We hebben het nieuwe quadrivalente vaccin Bexero^TM tegen invasieve meningokokkeninfecties van serogroep B, reeds besproken in Vax Info (zie : Meningokokken : een nieuw vaccin).
Het 4CMenB-vaccin bevat vier componenten : drie eiwitten en buitenmembraanvesikels afgeleid van een epidemische stam uit Nieuw-Zeeland. Deze vier componenten komen tot expressie in een groot deel van de Europese serogroep B- stammen (78% van 1052 Europese stammen in 2007-08), maar er zijn geen Belgische gegevens over dit aandeel.

Methodologie

Het is duidelijk dat een daling van dragerschap door vaccinatie in hoge mate kan bijdragen aan een positief effect voor de hele bevolking, zowel gevaccineerden als niet-gevaccineerden. Dat wordt geïllustreerd door het geconjugeerde meningokokken C-vaccin: sinds de introductie in het vaccinatieschema voor zuigelingen in 2002 is het aantal invasieve infecties door meningokokken C gedaald. Studies in het Verenigd Koninkrijk tonen een daling van de incidentie bij niet-gevaccineerde personen en een significante daling van dragerschap van meningokokken C. Het effect van de kudde-immuniteit is dus belangrijk.
De enige klinische-studie op dragerschap met het 4CMenB-vaccin, die een mogelijke daling van de transmissie (door kudde-effecten) onderzocht, is er niet in geslaagd een significant effect op serogroep B dragerschap aan te tonen. Er zijn dus bijkomende studies nodig om hierover een definitieve uitspraak te kunnen doen.
In dit rapport werden daarom twee scenario’s onderzocht naargelang het vaccin al dan niet een effect heeft op dragerschap. Daarvoor werden twee modellen ontwikkeld om de potentiële klinische gevolgen en de kosteneffectiviteit van 4CMenB te evalueren voor verschillende doelgroepen (kinderen en/ of jongeren).

• een statisch cohorte model dat alleen uitgaat van directe bescherming;
• een dynamisch transmissiemodel waarin kudde-effecten zijn ingesloten.
  De modellen werden oorspronkelijk ontwikkeld om de impact van een “generiek” serogroep B-vaccin in Engeland te onderzoeken. De modellen zijn aangepast om gelijkaardige vragen te behandelen over het gebruik van 4CMenB in België op basis van Belgische gegevens over incidentie, mortaliteit en hospitalisatiekosten ten gevolge van meningokokken B- infecties. De gegevens over sequellen, werkzaamheid en veiligheid van het vaccin en verlies van levenskwaliteit komen uit recente case-control studies.

Hypothese 1: het vaccin heeft geen effect op dragerschap

Als het vaccin geen kudde-effecten induceert, voorspelt het model dat zuigelingenvaccinatie 4 tot 10% (5 tot 14 gevallen) van de serogroep B-infecties kan voorkomen die optreden gedurende de levensduur van een geboortecohort, afhankelijk van de vaccinatieopties : vaccinatie opgenomen in het routineschema, gedeeltelijk terugbetaald of alleen beschikbaar op de private markt. Bovendien zouden na routinevaccinatie bij zuigelingen veel bijwerkingen optreden die in respectievelijk 2757 en 976 gevallen ambulante en klinische zorg vereisen. Deze bijwerkingen zouden echter mild en van korte duur zijn.
Alle zuigelingstrategieën samen leiden tot hoge kosten per gewonnen QALY (quality-adjusted life year of een extra levensjaar in goede gezondheid) : meer dan €400 000 per gewonnen QALY.

Vaccinatie van jongeren zou slechts 1-6% van alle gevallen voorkomen.

Gecombineerde vaccinatie van zuigelingen en jongeren voorkomt het hoogste aantal gevallen (5-16%). De kosten per gewonnen QALY van beide strategieën zijn systematisch hoger dan die van de zuigelingstrategieën.

Hypothese 2 : het vaccin heeft effect op dragerschap

In deze hypothese, waarbij het vaccin naast directe bescherming ook kudde-effecten genereert, is het effect uiteraard veel groter.

• Indien het vaccin wordt opgenomen in het vaccinatieschema van jongeren (14 jarigen), waarin de prevalentie van dragerschap wordt verondersteld hoog te zijn, kan op termijn een substantiële daling van de gevallen (65%) worden bereikt en dalen de kosten per gewonnen QALY. Deze grote impact zou echter alleen op lange termijn (10 tot 20 jaar na de start van vaccinatie) worden bereikt, terwijl ziekte door meningokokken zou blijven optreden bij jonge kinderen.
• De hoogste daling van gevallen op korte termijn (67%) wordt gezien bij een combinatie van routinevaccinatie van zuigelingen en jongeren. Deze strategie zou echter zeer hoge kosten per gewonnen QALY meebrengen.

Besluiten

Universele vaccinatie van zuigelingen met het nieuwe quadrivalente meningokokken B vaccin (4CMenB) kan vandaag niet worden aanbevolen om de volgende redenen :

• een kleine impact op het aantal gevallen en overlijdens;
• een substantieel aantal nevenwerkingen;
• zelfs onder de meest optimistische assumpties (inclusief lage vaccin kost) is het veel minder kosteneffectief dan de andere vaccinaties die recent werden opgenomen in de vaccinatiekalender;
• bovendien bestaat er grote onzekerheid over een aantal eigenschappen van het vaccin en de toekomstige evolutie van ziekte door meningokokken.

Universele vaccinatie van adolescenten kan evenmin worden aanbevolen, om dezelfde redenen. Indien nieuwe gegevens zouden aantonen dat 4CMenB effectief dragerschap kan doen dalen (met minstens 30%), dan zou het vaccineren van adolescenten het aantal gevallen substantieel kunnen doen dalen (tot 65%) en even kosteneffectief worden als andere vaccins die recent in de vaccinatiekalender werden opgenomen. Deze impact zou echter slechts bereikt worden 10 tot 20 jaar na introductie van de vaccinatie, terwijl nog evenveel zuigelingen gedurende de eerste 10 jaar ziek zouden worden.

De beleidsmakers en raadgevende instanties voor vaccinatie dienen de artsen te informeren over de risico’s en de voordelen van 4CMenB. De boodschap omvat de graad van bescherming tegen ziekte door meningokokken B door 4CMenB, de onzekerheid over deze bescherming en de dekking van circulerende stammen, alsook de hoge frequentie van nevenwerkingen bij het vaccineren van zuigelingen, zeker indien het vaccin samen met andere routinevaccins wordt toegediend.

Zie ook in dit nummer "Invasieve meningokokkeninfecties"

Bron :
G. Hanquet, H. Christensen, E. Agnew, et al. Een quadrivalent vaccin tegen group
B meningokokken: een kosten-effectiviteitsanalyse. KCE Report 231.