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Voyages, migrantsprint

BCG : peu d’indications en médecine des voyages

publié le vendredi 1er mai 2009

Il n’y a pas d’indication de vacciner contre la tuberculose les voyageurs classiques. La vaccination des enfants de migrants qui voyagent vers leur pays d’origine dans leur famille est cependant conseillée. Lors d’un séjour prolongé dans des situations à risque, la vaccination des enfants et jeunes adultes peut être envisagée. Une alternative excellente reste la pratique régulière d’une intradermoréaction à la tuberculine.

Le nombre de cas de tuberculose (TBC) en Belgique, après une forte diminution dans la deuxième moitié du XXème siècle, ne diminue pratiquement plus depuis 1993. Cette stagnation est essentiellement liée à la tuberculose chez des immigrants. La tuberculose reste un problème majeur de santé, principalement en raison de l’association TBC-VIH et de l’apparition de bactéries multirésistantes, dans de nombreux pays en développement et également dans des pays de l’ex-URSS et de l’Europe de l’est.
En Belgique, les priorités sont la prévention et le traitement de la tuberculose miliaire et de la méningite tuberculeuse qui survient principalement chez de jeunes enfants (la fréquence diminue nettement après l’âge de 14 ans). En outre, l’attention doit se porter sur les formes multirésistantes et sur l’association tuberculose et VIH qui complique sérieusement la détection et le traitement.
Chez l’adulte, en présence d’une contamination, on estime le risque de développer la maladie à 5% durant les 2 premières années qui suivent, et à 5% encore pour le reste de l’existence. Ce risque atteint 40% chez les enfants jusqu’à l’âge de deux ans.

Médecine du voyage

Une étude sur l’incidence de la conversion du test à la tuberculine (mesure du risque de contamination) a été menée aux Pays-Bas (Cobelens 2000), parmi quelques centaines de voyageurs qui se déplaçaient durant une période de 3 à 12 mois dans un ou plusieurs pays à endémie élevée. Elle montrait un risque de 3,5 pour 1000 mois de voyage ou un risque annuel de 4% environ. Il s’agissait de voyageurs qui étaient en contact très proche avec la population locale : 55% voyageaient totalement ou partiellement pour un travail ou un stage et ils étaient presque tous usagers des transports en commun ou avaient passé des nuits dans des auberges locales. Pour les personnes qui avaient travaillé durant leur séjour dans le secteur de la santé, le risque était de 7,9/1000 mois de voyage, contre 2,8/1000 pour les autres (le risque annuel semble de ± 3%). Le risque de contamination croît avec la durée du séjour. Pour cette catégorie de voyageurs, le risque est comparable à celui de la contamination par tuberculose de la population locale, estimé à 1 à 2,5% par an. Les personnes qui font un voyage de tourisme conventionnel n’ont vraisemblablement pas le type de contacts nécessaires à une contamination.

Vaccination

Le vaccin BCG est constitué d’un bacille tuberculeux bovin vivant atténué. Il est administré en intradermique et déclenche une infection locale, qui induit une immunité cellulaire (donc sans production d’anticorps circulants) susceptible de réduire la virulence d’une infection (l’infection elle-même ne pouvant être prévenue).
Après vaccination, il existe une certaine résistance contre les infections tuberculeuses, mais principalement contre les complications graves après primoinfection. Cet effet protecteur est démontré seulement chez les enfants jusqu’à 15 ans, mais pas chez les adultes.
C’est un vaccin controversé : les résultats des études de vaccination avec le BCG chez les enfants de moins de 2 ans sont très variables. Actuellement, on estime un effet protecteur moyen de 50% pour la tuberculose pulmonaire. La protection contre la tuberculose miliaire et la méningite tourne autour de 80%. Après vaccination, l’inconvénient est que l’intradermoréaction à la tuberculine devient plus difficile à interpréter et est donc, durant plusieurs années, moins fiable pour le diagnostic. Dans l’avenir, on pourra utiliser les tests sanguins qui recourent aux réactions des lymphocytes T sur des antigènes spécifiques du Mycobacterium tuberculosis (« interferon-gamma release assays » ou IGRA) et qui ne sont pas influencés par une vaccination antérieure par BCG.
La durée de protection maximale est évaluée à 10 -15 ans. Une étude récente en Alaska laisse supposer que la protection partielle pourrait être beaucoup plus longue. La vaccination ou revaccination des adultes n’est pas considérée comme efficace.

Le vaccin peut être administré dès la naissance, à la face postéro-externe du bras, et de préférence 6 à 8 semaines avant l’exposition à une situation à risque. De cette manière, l’immunité obtenue est maximale (installation en 5 à 10 semaines) et l’éventuelle formation d’un abcès local ou d’une inflammation de la région axillaire et/ou du cou suite à la vaccination peut encore être traitée en Belgique. Le vaccin BCG peut être administré simultanément aux autres vaccins vivants, ou en respectant un intervalle de 3 semaines avant administration d’un autre vaccin vivant. Le calendrier vaccinal classique des vaccinations de base peut en principe être appliqué sans perturbation. Les contre-indications sont entre autres les dermatoses étendues, l’immunodépression, les traitements immunosuppressifs et la grossesse. Les sujets ayant un test tuberculinique positif connu ne sont pas vaccinés. Le vaccin peut être commandé à l‘étranger par le pharmacien. Seuls quelques services universitaires (pédiatrie ou médecine du travail) ont le vaccin en réserve et peuvent l’administrer.

Indications de la vaccination pour les voyageurs

  • Il n’y a pas d’indication pour la vaccination d’un voyageur classique.
  • La vaccination par BCG des enfants de migrants, jusqu’à 5 ans, qui retournent (annuellement) dans leur famille d’origine est fortement conseillée.
  • L’OMS propose que la vaccination par BCG soit conseillée aux enfants et jeunes adultes en provenance de pays où la tuberculose est très rare et qui séjourneront pendant une période prolongée (au moins plusieurs mois) dans une région endémique. Chez les enfants jusqu’à 5 ans, l’administration du BCG doit être encouragée (ou pas déconseillée) lorsque le risque de contamination est important (séjour prolongé dans un pays en développement, contacts étroits avec la population locale dans un territoire à haute prévalence de tuberculose) et lorsque l’infrastructure de soins sur place est d’un niveau insuffisant. Le même raisonnement vaut pour les coopérants (particulièrement ceux qui travaillent dans le secteur de la santé). La vaccination est également exigée dans certains lycées français des territoires d’Outremer.
  • Pour les autres personnes, en pratique, la conduite suivante est proposée :
    - en cas d’intradermoréaction à la tuberculine négative avant le départ et d’un séjour de 6 mois minimum dans un pays en développement : pratiquer un test tuberculinique 2 à 3 mois après le retour
    - en cas d’intradermoréaction à la tuberculine négative avant le départ et d’un séjour à haut risque dans un pays en développement (p.e personnel médical ou travailleur social, certains enfants âgés de moins de 5 ans, etc) : BCG.
    Des contacts peuvent être pris avec le Fonds des Affections Respiratoires (FARES) au 02/512.29.36 ou pour la Flandre avec le Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT, qui ne dispose pas du vaccin) au 02/512.54.55.

Fons Van Gompel
Institut de Médecine Tropicale

Référence :
www.itg.be/ITG/Uploads/MedServ/FTUBERCUL.pdf

Pour la pratique

  • Il n’y a pas d’indications pour vacciner contre la tuberculose un voyageur classique.
  • Le choix de la vaccination pour un enfant avant un séjour prolongé dans une situation à risque est un processus d’évaluation où le prix, les désagréments et le risque d’effets indésirables de la vaccination doivent être considérés à la lumière de la protection très incomplète et donc discutable.
  • Une alternative excellente reste la pratique régulière d’une intradermoréaction à la tuberculine : avant le départ éventuellement ; puis annuellement ou une fois tous les 2 ans ; deux mois après le retour définitf. En cas de positivation du test, une radiographie pulmonaire est réalisée et si cette dernière est normale, il est de règle de donner un traitement de 6 à 9 mois avec un médicament antituberculeux.

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