Het aantal gevallen van tuberculose is in België in de tweede helft van de twintigste eeuw sterk gedaald. Sinds 1993 is die daling vertraagd. Dit is vooral te wijten aan TBC bij migranten. In vele ontwikkelingslanden en ook in landen van het voormalige Oostblok is TBC één van de majeure gezondheidsproblemen, vooral door de associatie TBC-HIV en door de opkomst van multiresistente kiemen.
In België moet de aandacht enerzijds gaan naar de preventie en behandeling van veralgemeende (miliaire) TBC en tuberculeuze meningitis, die meestal bij jonge kinderen voorkomen (de frequentie ervan neemt beduidend af na de leeftijd van 14 jaar). Anderzijds dient het beleid gericht te zijn op de multiresistente vormen en op de associatie TBC-HIV, die de opsporing en behandeling beduidend bemoeilijken.
Indien men een besmetting oploopt, schat men het risico bij volwassenen, om de ziekte zelf te ontwikkelen op 5 % gedurende de eerste 2 jaar na de besmetting en nog eens 5 % risico verspreid over de rest van het leven (10% lifetime risk indien normale afweer). Bij kinderen tot twee jaar kan het risico echter oplopen tot 40%.

Reisgeneeskunde

Onderzoek in Nederland (Cobelens 2000) naar de incidentie van de tuberculineconversie (maat voor besmettingsrisico) bij enkele honderden reizigers die voor een periode van 3 tot 12 maanden in één of meer hoogendemische landen rondreisden, toonde een risico van 3,5 per 1000 reismaanden of een jaarrisico van ongeveer 4%. Het ging om reizigers die relatief veel in contact kwamen met de lokale bevolking: 55% reisde geheel of ten dele voor werk of stage, en vrijwel allen hadden gebruik gemaakt van openbaar vervoer of hadden in local guesthouses overnacht.
Bij personen die tijdens hun verblijf in de gezondheidszorg hadden gewerkt was het risico 7,9/1000 reismaanden, tegenover 2,8/1000 voor de overigen (jaarrisico ongeveer 3 % per jaar). Het risico voor besmetting nam ook toe met de duur van het verblijf. Voor deze categorie van reizigers is het risico vergelijkbaar met het risico voor TBC-besmetting bij de lokale bevolking, met name geschat op 1,0-2,5 % per jaar. Personen die een verzorgde vakantiereis maken naar toeristische gebieden hebben waarschijnlijk nauwelijks het soort contact dat voor besmetting vereist is.

Vaccinatie

Het BCG-vaccin is een vaccin op basis van de levende verzwakte rundertuberculosebacil. Het wordt intradermaal toegediend, waardoor een plaatselijke infectie ontstaat. Hierdoor wordt de cellulaire immuniteit geïnduceerd (dus geen beschermende antistoffen) waardoor een virulente infectie wordt afgezwakt (de infectie zelf wordt niet voorkomen). Er ontstaat een zekere weerstand tegenover tuberculeuze infecties, maar vooral tegenover de ernstige postprimaire complicaties, met name veralgemeende TBC en tuberculeuze meningitis.
Dit beschermend effect is slechts bij kinderen tot 15 jaar duidelijk aangetoond, bij volwassenen niet.
Het is een controversieel vaccin: het vermindert het infectierisico niet en beschermt slechts onvolledig tegen klinische TBC. De resultaten van BCG-vaccinatiestudies bij kinderen jonger dan 2 jaar zijn erg wisselend. Momenteel neemt men een gemiddeld beschermend effect van 50% aan voor longtuberculose. De bescherming tegen tuberculeuze meningitis en miliaire TBC ligt wellicht rond 80%. Het nadeel is dat de intradermotest met tuberculine (Mantoux-test) in de jaren nadien moeilijker te interpreteren valt, en dus als diagnostisch middel minder goed te gebruiken is (tot een tiental jaar) na vaccinatie. In de toekomst zal men kunnen gebruik maken van de bloedtesten die de T-celreactie op specifieke antigenen van Mycobacterium tuberculosis meten (interferon-gamma release assays, IGRA) die niet beïnvloed worden door een vroegere BCG-vaccinatie.
De maximale protectieduur wordt op 10-15 jaar geschat. Een recente studie in Alaska doet vermoeden dat de (partiële) bescherming veel langer kan aanhouden. Vaccinatie of hervaccinatie van volwassenen wordt niet als werkzaam beschouwd.

Het vaccin mag toegediend worden vanaf de geboorte, aan de postero-externe zijde van de bovenarm, en liefst 6-8 weken vóór het vertrek naar een risicosituatie. Op die manier is de immuniteit maximaal opgebouwd (dit duurt 5-10 weken) en kan een eventuele lokale abcesvorming of ontsteking van de regionale oksel en/of halsklieren nog in België behandeld worden.
Het BCG-vaccin mag simultaan met andere levende vaccins worden gegeven, of minimum 3 weken voor toediening van andere levende vaccins. Het gewone pediatrische basisvaccinatieschema kan in principe ongestoord worden afgewerkt.
Tegenaanwijzingen zijn o.a. uitgebreide dermatosen, immuundepressimerende aandoeningen, immuundeprimerende medicatie en zwangerschap. Personen die al bekend zijn met een positieve tuberculinehuidtest, worden niet gevaccineerd.
Het vaccin is niet meer gecommercialiseerd in België, maar het kan door de apotheker in het buitenland worden besteld. Enkele universitaire ziekenhuizen (pediatrische afdeling en/of arbeidsgeneeskundige dienst) hebben het vaccin in voorraad en kunnen het desgewenst ter plaatse toedienen.

Indicaties voor reizigers

• Er is geen indicatie voor BCG-vaccinatie voor de gewone reizigers.
• BCG-vaccinatie van kinderen van migranten tot 5 jaar die (jaarlijks) naar familie in het land van herkomst reizen, is ernstig te overwegen.
• De WGO stelt dat BCG-vaccinatie kan overwogen worden voor kinderen en jonge volwassenen afkomstig uit landen waar TBC erg zeldzaam is en die voor langere tijd (minstens enkele maanden) in endemisch gebied zullen verblijven. Bij kinderen in de leeftijdsgroep tot 5 jaar is het uitvoeren van BCG te verdedigen (of niet te ontraden), indien het blootstellingsrisico belangrijk is (langdurig verblijf in derde ontwikkelingsland, nauw contact met inlandse bevolking, in een gebied met hoge TBC-prevalentie), en de medische infrastructuur ter plaatse van een zeer laag peil is. Hetzelfde geldt voor ontwikkelingswerkers (vooral in de gezondheidssector). Vaccinatie wordt ook vereist door bepaalde Franse Lycea in overzeese gebieden.
• Bij de overige personen wordt in de praktijk de volgende houding aangenomen :
  – tuberculinehuidtest negatief vóór vertrek + verblijf van minimum 6 maanden in een derde-wereldland : tuberculinehuidtest 2-3 maanden na terugkeer.
  – tuberculinehuidtest negatief vóór vertrek + hoogrisicoverblijf in een derde-wereldland (bv. medisch personeel, sociale werkers, in sommige gevallen ook kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, enz.): BCG.
  Er kan desgewenst contact opgenomen worden met de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT, hebben geen BCG-vaccin) of het Franstalige Fonds des Affections Respiratoires (FARES) op het nummer 02/512.54.55, resp. 02/512.29.36 voor bijkomend advies omtrent de indicatie tot vaccinatie.

Gebaseerd op de ITG-handout www.itg.be/ITG/Uploads/MedServ/NTUBERCUL.pdf