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Zonaprint

La vaccination des personnes âgées est-elle nécessaire ?

publié le mardi 25 avril 2017

Le zona est une affection douloureuse provoquée par une réactivation du virus varicella zoster dans un contexte d’immunité cellulaire spécifique amoindrie (souvent par l’âge) et/ou d’une déficience immunitaire acquise. Un groupe d’experts belges plaide dans un rapport récent pour une vaccination généralisée des personnes de 65 ans et plus contre le zona, comme cela est le cas entre autres aux Etats-Unis, en France et au Royaume-Uni.

Aux Pays-Bas, le Gezondheidsraad ne recommande cependant pas actuellement une vaccination contre le zona des personnes âgées, à l’initiative des autorités. En Belgique, le Conseil supérieur de la santé n’a pas encore remis d’avis sur cette vaccination.

Epidémiologie

Environ une personne sur cinq contractera l’herpes zoster. Une étude en pratique de médecine générale en Flandre (1) évalue l’incidence annuelle de consultations pour zona à 42,7/10.000 années personnes en 2010. L’âge médian des patients était de 59 ans et 64% des patients atteints de zona étaient âgés de plus de 50 ans.
L’incidence de consultation la plus élevée était rencontrée en 2010 dans le groupe d’âge des 70-79 ans avec 106,6/10.000 années-personnes (IC 95% : 86,0 - 130,8). L’incidence est plus élevée chez les patients diabétiques et ceux immunodéficients.

Plaintes

Le zona (aussi appelé « ceinture de feu ») débute avec des démangeaisons, des picotements ou une sensation de brûlure ou de douleur lancinante. Après quelques jours apparaissent des vésicules sur la peau. En général, cette affection n’est pas grave, mais plutôt dérangeante et parfois très douloureuse.
La complication la plus invalidante est la névralgie post-herpétique (NPH). Généralement, on distingue la névralgie aiguë qui débute dans les 30 jours après la disparition des lésions cutanées, de la névralgie subaiguë survenant dans les 30 à 120 jours et de la névralgie post-herpétique lorsque la douleur persiste après 120 jours.
Le risque de survenue d’une névralgie post-herpétique est limité mais s’accroît avec l’âge. Il varie entre 9% chez les patients atteints de zona âgés de 60-64 ans, jusqu’à plus de 50% chez les patients atteints de zona âgés de plus de 80 ans.
Les hospitalisations pour zona sont peu fréquentes et les décès liés à la maladie sont rares.

Vaccination

Depuis 2006 existe un vaccin vivant atténué contre le zona (Zostavax®). Ce vaccin est disponible sur le marché belge. Il peut être administré aux personnes de plus de 50 ans.
Des études (2, 3) montrent que les patients vaccinés avec le Zostavax® ont, quatre semaines après la vaccination, des taux sanguins d’anticorps contre le virus varicella zoster multipliés par deux ou trois. Cet effet est constaté aussi bien chez des patients entre 50 et 59 ans que chez des patients de 60 ans et plus.
Une dose de vaccin, comparée à un placebo, diminue le risque de zona de 69,8% lorsqu’elle est administrée entre 50 et 59 ans, de 51,3% lors d’une administration à 60 ans et plus et de 37,6% à 70 ans et plus. Une étude de cohorte rétrospective récemment publiée montre des chiffres comparables et une meilleure protection contre le zona et les névralgies post-herpétiques acquises en hôpital (versus dans la communauté) (4).

Les études actuelles montrent une durée de protection de 7 ans sans vaccination de rappel, mais la protection diminue cependant peu à peu. L’efficacité vaccinale diminue de 68,7% durant la première année suivant la vaccination à 4,2% 8 ans plus tard (5).

Le vaccin, comme tout vaccin vivant atténué, ne peut être administré aux personnes présentant un trouble du système immunitaire, par exemple celles qui souffrent d’une affection comme une leucémie, un lymphome ou un syndrome d’immunodéficience acquise (sida), ou qui suivent un traitement imunosuppresseur. Il peut encore moins être prescrit aux patients présentant une tuberculose active non traitée et aux femmes enceintes (2).

Ce vaccin est recommandé -et aussi (partiellement) remboursé- aux personnes âgées immunocompétentes (à partir de 60 ou 65 ans) dans plusieurs pays, entre autres les Etats-Unis, le Canada, la France, l’Italie et le Royaume-Uni. Dans la plupart des pays européens, le vaccin n’est actuellement pas recommandé.

En 2010, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) arrivait à la conclusion que la vaccination contre le zona des personnes de 60 ans et plus, au prix actuel du vaccin, ne présentait pas un rapport coût/bénéfice favorable (6). La vaccination des personnes de 65 ans et plus présentait, dans la majorité des scénarii, un rapport coût/bénéfice moins favorable que la vaccination entre 60 - 64 ans.
Le KCE mentionnait en outre que l’efficacité du vaccin diminue avec l’âge, passant de 64% chez les personnes de 60 à 69 ans, à 38% au delà de 70 ans. Chez les personnes âgées de 80 ans et plus, aucune efficacité n’était statistiquement démontrée. Par ailleurs, il n’y avait pas de données solides sur l’efficacité plus de 5 ans après vaccination.

Rapport d’experts belgo-neéerlandais

En novembre 2016, un rapport d’experts belgo-neéerlandais (7) plaidait pour une vaccination généralisée des personnes de 65 ans et plus contre le zona.
Des priorités comme le vieillissement en bonne santé et la prévention des maladies chez les seniors croissent en importance, du fait du doublement prévu de la population des 65 ans et plus en 2060 et de la proportion de personnes âgées qui présentent des maladies chroniques (> 70%).
En raison de la baisse de fonction du système immunitaire liée au vieillissement (l’immunosénescence) et de la haute prévalence des affections chroniques chez les seniors, le système immunitaire des personnes âgées est défaillant, avec pour conséquences une susceptibilité accrue aux infections. La vaccination est une mesure efficace pour prévenir certaines infections évitables. Etant donné que ni le zona ni la névralgie post-herpétique ne connaissent de traitement apportant une guérison définitive, la vaccination constitue une solution importante pour prévenir ou réduire la charge de la maladie.

Efficacité

Selon ce groupe d’experts, l’expérience planétaire d’une dizaine d’années a montré que le vaccin est efficace et sûr.
Le vaccin répond à un besoin médical, si l’on suppose une diminution cliniquement significative de 67% de l’incidence de la névralgie post-herpétique, par la vaccination des personnes âgées de 70 ans et plus.
Le rapport fait entre autres référence à diverses évaluations des autorités de santé en Europe, comme le Haut Conseil de la Santé Publique en France, le Zorginstituut Nederland (ZINL), le Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) en Angleterre et le ESCMID Vaccine Study Group (EVASG).

Rapport coût/efficacité

Selon cette expertise, le rapport coût/efficacité du vaccin contre le zona (10.000 - 29.664 € par QALY -année de vie ajustée à la qualité-) est comparable à celui de la vaccination contre l’HPV des jeunes filles (18.400 - 30.000 € par QALY) et à celui de la vaccination contre la grippe des professionnels de la santé (> 24.000 € par QALY) en Belgique.

Si la vaccination contre le zona en une dose est organisée de manière simultanée à la vaccination contre la grippe et le pneumocoque, ce ratio coût/bénéfice peut encore être amélioré.

Recommandation

Le groupe d’experts belgo-neéerlandais conseille de suivre le programme de vaccination anglais et de proposer la vaccination contre le zona en routine aux adultes à partir de 65 ans. Pour obtenir une couverture vaccinale aussi haute que possible et éviter un accès inégalitaire aux soins, le rapport plaide pour une inclusion de la vaccination contre le zona dans le programme de vaccination des personnes âgées et pour une mise à disposition gratuite organisée. Grâce à la possibilité d’une administration simultanée avec le vaccin contre la grippe, cette vaccination contre le zona pourrait, comme celle contre le pneumocoque, se dérouler lors de la vaccination contre la grippe chez le généraliste.

Le Gezondheidsraad aux Pays-Bas

Dans un avis de juin 2016, le Gezondheidsraad aux Pays-Bas ne conseille pas une vaccination des seniors contre le zona organisée par les autorités (8). Il n’y a actuellement qu’un vaccin (Zostavax®) sur le marché et celui-ci n’offre pas selon le Gezondheidsraad une protection suffisante. Il subsiste des doutes sur l’efficacité à long terme. En outre, il est contre-indiqué chez les personnes qui en raison de leur haute susceptibilité au zona pourraient en tirer le plus grand bénéfice.

Par ailleurs, il y a un nouveau vaccin pour lequel une demande d’enregistrement a été déposée auprès de l’EMEA, ne contenant pas de virus vivant. Aussitôt que ce vaccin sera sur le marché, il sera pertinent selon le Gezondheidsraad d’envisager à nouveau une vaccination contre le zona.

Le Gezondheidsraad aux Pays-Bas conclut que la vaccination contre le zona ne doit actuellement pas être intégrée dans un programme public de vaccination, car le zona ne se répand pas au point de représenter une menace pour la santé publique ou une nuisance pour la vie sociale. On ne peut également pas parler d’épidémie.
En outre, pour le Gezondheidsraad, la vaccination par le Zostavax® ne présente pas un intérêt collectif. On ne pourrait évoquer ce dernier qu’à condition que la vaccination offre une protection si importante à toutes les personnes concernées (d’un groupe cible significatif) qu’elle puisse être considérée comme un acte de soins essentiel, qui devrait alors être accessible équitablement à tout le groupe cible. L’efficacité de la vaccination est trop limitée et la durée de protection trop courte pour répondre à cette condition. Enfin, le vaccin actuel n’est pas sûr pour les personnes présentant un trouble immunitaire.
En raison de la protection que la vaccination peut donner vis-à-vis de la névralgie post-herpétique, celle-ci peut être envisagée sur une base individuelle. Dans cette optique, il est important qu’aussi bien les avantages que les inconvénients et risques soient pesés et débattus.

Conclusions

Le vaccin actuel contre le zona présente une série de limites, mais offre aussi certains atouts : une efficacité contre le zona de 64% chez les personnes âgées de 60 à 69 ans, avec cependant une efficacité diminuant peu à peu à long terme et l’inconvénient de ne pouvoir être administré aux personnes présentant une immunité amoindrie.
Les premières études avec le nouveau vaccin subunit recombinant (HZ/su ou Shingrix), suggèrent que ce vaccin offre une meilleure protection chez les personnes âgées (9, 10) et est également efficace et sûr chez les personnes ayant des troubles immunitaires (11). Si ces données sont confirmées, il s’agirait d’un progrès important. De nombreuses questions doivent cependant encore trouver des réponses, entre autres celles relatives à la sécurité du vaccin et la durée de la protection obtenue. Durant les études en cours, deux doses du nouveau vaccin ont été administrées (au lieu d’une avec le vaccin actuel), ce qui peut constituer un défi aussi bien sur le plan de l’organisation que celui des coûts de la vaccination (12).

Références

(1) Martine Sabbe M. et al. Epidemiologie van windpokken en zona vastgesteld door huisartsen : 2006-2010. Infectieziektebulletin 2012-4, pag. 5-10

(2) European Medicines Agency. European public assessment report (EPAR) for Zostavax. 2016

(3) Gagliardi AMZ et al. Vaccines for preventing herpes zoster (shingles) in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.

(4) H. Izurieta, M. Wernecke J. Kelman et al. Effectiveness and Duration of Protection Provided by the Live-attenuated Herpes Zoster Vaccine in the Medicare Population Ages 65 Years and Older. Clin Infect Dis 2017 ; 64 (6) : 785-793. doi : 10.1093/cid/ciw854

(5) Tseng HF et al. Declining effectiveness of herpes zoster vaccine in adults aged ≥60 years. J Infect Dis 2016 ;213:1872-1875

(6) Bilcke J. et al. Kosteneffectiviteit van vaccinatie tegen windpokken bij kinderen en tegen zona bij ouderen in België. KCE reports 151A. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg 2010.

(7) Baeyens J.P. et al. Health Relevance of Vaccination in Older People. Herpes Zoster Vaccination as an example. Europe Expro 2016-11.
Vlaamse Ouderenraad

(8) Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos. Den Haag 2016.

(9) Lal H. et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 2015. 372:2087-2096
DOI : 10.1056/NEJMoa1501184

(10) Cunningham A.L. et al. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016 ; 375:1019-1032 DOI : 10.1056/NEJMoa1603800

(11) Cunningham L. The herpes zoster subunit vaccine. Expert Opinion on Biological Therapy 16/2 2016, p. 265-271.

(12) Neuzil K.M. Preventing Shingles and Its Complications in Older Persons. N Engl J Med 2016 ; 375:1079-1080




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