Maar we beginnen met twee studies over methoden om de vaccinatiegraad te verhogen.

Een studie aan de UGent en UAntwerpen (1) in het kader van een masterproef Huisartsgeneeskunde onderzocht de doeltreffendheid van een call-recallsysteem om de vaccinatiegraad bij risicopersonen te verhogen. Voor het griepseizoen 2015-2016 kregen 763 risicopatiënten met een globaal medisch dossier (GMD) een uitnodigingsbrief en een bijgevoegd voorschrift voor het griepvaccin toegestuurd. Vaccinaties gebeurden tijdens een georganiseerd vaccinatiemoment of een gewone consultatie. Alle gevaccineerden werden geregistreerd. Tijdens de vaccinatiemomenten werd gevraagd een anonieme tevredenheidsenquête in te vullen.
Door het versturen van de uitnodigingsbrief verhoogde de vaccinatiegraad binnen de risicopopulatie met 18 procent, van 36 procent in 2014 naar 54 procent in 2015. Bij patiënten ouder dan 65 jaar was er een toename van 17 procent (van 40 % naar 57 %). Bij de patiënten jonger dan 65 jaar met een chronische aandoening was er een toename van 21 procent (van 19% naar 40%). De vaccinatiegraad was het hoogst bij patiënten tussen 51 en 65 jaar (62%). 88 procent van de vaccinaties werden toegediend aan 65-plussers. Er werden in totaal 506 patiënten gevaccineerd, 92 van hen ontvingen geen uitnodigingsbrief. Ongeveer twee derde hiervan behoorde toch tot de risicogroep. In de helft van deze gevallen was er geen GMD afgesloten. De tevredenheidsenquête werd ingevuld door 239 patiënten. 98 procent van de ondervraagde patiënten gaf aan tevreden te zijn over de nieuwe aanpak. Slechts 10 procent van de respondenten vond de uitnodigingsbrief onduidelijk. Ongeveer 5 procent zag het nut van griepvaccinatie niet in.
De resultaten ondersteunen de algemene aanbevelingen rond griepvaccinatie. Hoewel het vrij tijdsintensief is dient een call-recall-systeem volgens de auteur overwogen te worden om de vaccinatiegraad voor influenza te verhogen. Het correct coderen van risico-aandoeningen in het EMD is van primordiaal belang om dergelijke preventieve acties succesvol te organiseren.

Een studie in Vaccine (2) onderzocht aan de hand van een enquête gebaseerd op 11 focusgroepen met volwassenen van verschillende leeftijden in Engeland, de effectiviteit van diverse boodschappen om de griepvaccinatie te promoten. Campagnes die focusten op het vermijden van risico’s werkten beter dan campagnes die de nadruk legden op gezondheidspromotie.

• Feitelijke, wetenschappelijk ondersteunde boodschappen werden als het meest overtuigend beschouwd.
• Informatie over de kosten en baten van vaccinatie werden goed onthaald.
• Boodschappen die inspeelden op schuldgevoelens werden als paternalistische beschouwd.

De auteurs besluiten dat informatiecampagnes korte boodschappen moeten gebruiken, met genuanceerde informatie gebaseerd op wetenschappelijke bewijzen en transparant wat mogelijke bijwerkingen betreft

Doeltreffendheid griepvaccin

In een patiënt-controle onderzoek (3) uitgevoerd op basis van gegevens verzameld in de eerste lijn in Nederland over 11 influenzaseizoenen (2003/2004 tot 2013/2014), werd onderzocht wat de relatie is tussen de circulerende influenzavirussen, de “match” met het vaccin en de doeltreffendheid van het influenzavaccin (gedefinieerd als bescherming tegen laboratorium-bevestigde influenza-infectie).
De doeltreffendheid van de vaccinatie werd uitgedrukt als IVE (influenza vaccine effectiveness), d.w.z. (1 – odds ratio) x 100 %, waarbij de odds ratio (OR) de ratio is tussen de kans op influenzavaccinatie tussen ’patiënten’ en ’controles’.
De IVE over alle seizoenen was 29 procent (95 %-BI: 11-43). Het influenzavaccin had globaal gezien een grotere doeltreffendheid tegen de influenzavirussen A/H1N1 en A/H1N1/pdm09 en de twee influenza B-viruslijnen, en een lagere doeltreffendheid tegen de influenzavirussen A/H3N2. De bescherming van het influenzavaccin was vooral laag in de seizoenen waarin de A/H3N2-virussen de dominant circulerende virussen waren. De IVE over alle seizoenen voor de verschillende subtypes was als volgt (onafhankelijk van match of mismatch):

• Tegen influenza A/H1N1 (tot en met seizoen 2008-2009): 77 % (95 %-BI: 37 tot 92),
• Tegen influenza A/H1N1/pdm09 (vanaf seizoen 2009-1010): 47 % (95 %-BI: 22 tot 64)

• Tegen influenza A/H3N2: 20 % (95 %-BI: -4 tot 38)

• Tegen influenza B: 64 % (95 %-BI: 50 tot 74).

In 7 van de 11 seizoenen was er “mismatch”, d.w.z. dat er geen overeenkomst was tussen de circulerende influenzavirussen en de influenzastammen in het vaccin. In de seizoenen met mismatch was de bescherming beperkt: slechts 20 procent (statistisch niet significant). In de seizoenen met volledige of gedeeltelijke match was de bescherming 40 procent (statistisch significant).
De onderzoekers besluiten dat de procedures voor vaccinproductie dringend moeten verbeterd worden, en dat meer inzicht nodig is in de factoren die de bescherming van het vaccin tegen infecties door het A/H3N2-virus bepalen.

Griepvaccinatie gezondheidspersoneel

In België wordt, zoals in vele andere landen, aan personeel werkzaam in de gezondheidssector aanbevolen om zich te laten vaccineren tegen influenza, met als belangrijkste verwachting kwetsbare patiënten te beschermen. De vaccinatiegraad van gezondheidspersoneel blijft ondanks die aanbeveling echter laag (4).
Dat bleek nogmaals uit een Franse studie gepubliceerd in Vaccine (5) die de kennis van en houding tegenover het griepvaccin van personeel op spoedgevallendiensten naging. Slechts 18 procent van de 344 deelnemers aan de studie was gevaccineerd tegen de griep. Bij de artsen was 55 procent gevaccineerd, bij het verplegend personeel 16 procent en bij het hulppersoneel 11 procent. Belangrijkste redenen voor niet-vaccinatie waren tijdgebrek (33 %), twijfels over de veiligheid van het vaccin (31 %), vrees om de griep te krijgen door vaccinatie (29 %) en twijfels over de werkzaamheid van het vaccin (23 %).

Volgens het BCFI (6) is het op basis van de huidige studies niet mogelijk een gefundeerd advies over het effect van vaccinatie van het gezondheidspersoneel op influenza-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit bij de kwetsbare patiënt uit te brengen. Er is nood aan kwaliteitsvolle studies die toelaten het effect van de vaccinatie beter in te schatten.
De studies die meestal worden geciteerd om deze aanbeveling te onderbouwen, zijn vier cluster-gerandomiseerde studies, d.w.z. studies waarbij de randomisatie niet gebeurt per individu, maar wel per groep individuen, waar bijvoorbeeld in sommige instellingen wel, en in andere niet wordt gevaccineerd. De vier studies die hierover werden gepubliceerd waren geïncludeerd in een Cochrane Review (7) over het effect van influenzavaccinatie van personen werkzaam in zorginstellingen voor 60-plussers op het optreden van influenza of de complicaties ervan bij de residenten. Ze worden ook besproken in een kritische analyse in PlosOne (8). Het besluit van zowel de Cochrane Review als de PlosOne-analyse is dat er geen overtuigend bewijs van bescherming is, en dat de vier studies belangrijke methodologische beperkingen vertonen (hoog risico van bias, onvoldoende statistische power voor de klinische eindpunten). De auteurs van het artikel in PlosOne besluiten dat de evidentie onvoldoende is om verplichte vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel op te leggen, maar evenmin toelaat om initiatieven te verwerpen die vaccinatie op vrijwillige basis aanmoedigen.

Vaccinatie ouderen

Volgens een onderzoek van het Nederlandse RIVM (9) voorkomt griepvaccinatie infecties met het griepvirus, maar heeft het geen invloed op het totale aantal mensen met griepachtige verschijnselen. Het onderzoek werd uitgevoerd in twee griepseizoenen tussen 2011 en 2013 onder gezonde thuiswonende mensen van 60 jaar en ouder. Van de mensen met griepachtige verschijnselen had 18,9 procent (in een mild griepseizoen) tot 34,2 procent (in een langdurig griepseizoen) daadwerkelijk een infectie met griepvirus. De overige 60 tot 80 procent van griepachtige verschijnselen werd veroorzaakt door andere ziekteverwekkers. Dit is niet te voorkomen met een griepvaccinatie. Griepvaccinatie bleek infecties met griepvirus in deze groep met 51 tot 73 procent, afhankelijk van het seizoen, te verminderen.
De auteurs besluiten dat het voor mensen met specifieke medische aandoeningen en voor mensen van 60 jaar en ouder belangrijk is om de jaarlijkse griepprik te halen en zich zo te beschermen tegen de gevolgen van griep.

In België wordt, zoals in vele landen, aangeraden dat 65-plussers zich elk jaar laten vaccineren tegen de seizoensgriep. Er bestaat echter geen zekerheid over de doeltreffendheid en effectiviteit van de jaarlijkse vaccinatie bij de oudere populatie. Deze zijn aangetoond bij volwassenen jonger dan 65 jaar, maar de literatuur is minder eenduidig wanneer het over personen ouder dan 65 jaar gaat.

Een literatuurstudie aan de UGent (10) komt tot het besluit dat de beschikbare literatuur zeer heterogeen is. Er bestaan met name geen placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studies. Het onderzoek naar doeltreffendheid en effectiviteit van vaccinatie bij ouderen bestaat grotendeels uit observationele, epidemiologische studies. De resultaten van deze studies kunnen echter sterk variëren afhankelijk van verschillende beïnvloedende factoren zoals de leeftijd van de studiepopulatie en eventuele comorbiditeiten, de graad van vaccinatie in de populatie en het type vaccin dat werd toegediend. Maar ook factoren die specifiek zijn aan het influenzavirus kunnen een invloed hebben, zoals de variatie in virulentie van de circulerende influenzavirussen en de eventuele ‘match’ tussen het vaccin en de circulerende virussen. Daarnaast kunnen de resultaten verschillen naargelang de methodologie van het onderzoek. De auteur besluit dat het niet mogelijk is om op basis van de beschikbare literatuur een uitspraak te doen over de werkelijke effectiviteit en doeltreffendheid van influenzavaccinatie bij oudere volwassenen. Om deze onzekerheden op te helderen is verder onderzoek van degelijk kwaliteit op grote schaal nodig.

Een Franse studie in Vaccine (11) onderzocht of het griepvaccin de ernst van de symptomen in geval van griep bij ouderen vermindert. De studie analyseerde data van de peilpraktijken van 2.277 ouderen (≥ 65 jaar) die tussen 2003-2014 de huisarts raadpleegden voor een luchtweginfectie. 1.293 (56,8 %) daarvan waren gevaccineerd tegen de griep. 675 patiënten (29,6 %) testten positief op griep. Alleen voor hoofdpijn was er een significant verschil tussen de klachten van gevaccineerde en niet-gevaccineerde personen. De auteurs besluiten dat het griepvaccin slechts een matig effect heeft op de symptomen en dat er nood is aan betere vaccins.

Een hoog gedoseerd griepvaccin beschermt oudere patiënten die in een woonzorgcentra verblijven veel beter dan het standaard vaccin. Dat blijkt uit een grootschalige gerandomiseerde klinische studie gepubliceerd in Lancet Respiratory Medicine (12). De studie vergeleek de hospitalisatiegraad van meer dan 38.000 65-plussers in 823 woonzorgcentra in het seizoen 2013-2014. In de helft van de centra werd een hooggedoseerd griepvaccin met vier maal de standaarddosis antigenen toegediend, in de andere centra werd het standaardvaccin gebruikt. De hospitalisatiegraad voor respiratoire klachten in de 6 maanden na vaccinatie met het hooggedoseerd vaccin bedroeg 3,4 procent, met het standaardvaccin 3,8 procent. Het relatieve risico op hospitalisatie omwille van respiratoire klachten lag 12,7 procent lager in de hoog-dosisgroep. 
Een eerdere meta-analyse van zeven klinische trials gepubliceerd in Vaccine (13) kwam tot het besluit dat het hooggedoseerd vaccin meer immunogeen en volgens twee van de zeven trials beter werkzaam was om influenza-infecties bij 65-plussers te voorkomen dan het standaardvaccin. Volgens deze studie is er echter geen bewijs van klinisch relevante verschillen (influenza-gerelateerde hospitalisaties en overlijdens). De auteurs besluiten dat meer pragmatisch onderzoek nodig is of het hooggedoseerde vaccin superieur is in real life.

Vaccinatie zwangeren

Dankzij vaccinatie van zwangere vrouwen kan de immuniteit van de baby worden verbeterd en kunnen infecties van bij de geboorte worden voorkomen. Meerdere recente studies bevestigen de veiligheid en doeltreffendheid van griepvaccinatie tijdens de zwangerschap. De informatie op de bijsluiter van griepvaccins komt evenwel niet altijd overeen met de aanbevelingen van onder meer de HGR om zwangere vrouwen te vaccineren, zo blijkt uit een studie in Vaccine (14). Dit kan er volgens de onderzoekers toe leiden dat zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, aarzelen of weigeren zich te laten vaccineren.

In Pediatrics (15) verscheen een studie over het effect van griepvaccinatie tijdens de zwangerschap. Aan de studie namen 240.000 kinderen en meer dan 240.000 vrouwen deel, waarvan bijna 10 procent gevaccineerd werd tijdens de zwangerschap. 
Kinderen van gevaccineerde vrouwen hadden een lager risico op griep (min 70 %) en op een ziekenhuisopname (min 81 %) tijdens de eerste zes levensmaanden.


In JAMA (16) verschenen de resultaten van een dubbelblinde gerandomiseerde en placebogecontroleerde studie in Zuid-Afrika naar het effect van een geïnactiveerd trivalent griepvaccin op baby’s waarvan de moeders tijdens de zwangerschap werden gevaccineerd. Er werden meer dan 1000 kinderen opgevolgd waarvan de moeder tijdens de zwangerschap werd gevaccineerd, en meer dan 1000 kinderen waarvan de moeder een placebo kreeg. Bij de kinderen waarvan de moeder gevaccineerd werd, had het vaccin een efficiëntie tegen infectie (griep bevestigd door PCR) van 85,6 procent tijdens de eerste 8 weken, en van slechts 25,5 procent van week 8 tot 16. De auteurs besluiten dat griepvaccinatie tijdens de zwangerschap een in de tijd beperkte bescherming biedt, wat te maken heeft met de dalende aanwezigheid van maternale antilichamen.

Een observationele studie in The Journal of Pediatrics (17) onderzocht het risico op ernstige aangeboren afwijkingen na vaccinatie met het geïnactiveerde griepvaccin tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. De studie vergeleek gegevens uit zeven Vaccine Safety Datalink sites van ruim 52.800 kinderen waarvan de moeders tijdens het eerste trimester gevaccineerd werden en van ruim 373.000 kinderen waarvan de moeders niet gevaccineerd werden. De kinderen werden tot de leeftijd van één jaar opgevolgd. De prevalentie van ernstige aangeboren afwijkingen (cardiaal, neurologisch, gastro-intestinaal, urogenitaal, orofaciaal, pulmonaal, oftalmologisch, musculair...) bedroeg 1,6 per 100 in de groep gevaccineerde moeders, tegenover 1,5 per 100 in de niet-gevaccineerde groep. De auteurs besluiten dat vaccinatie tijdens het eerste trimester de kans op ernstige afwijkingen niet verhoogt.

Een Australische retrospectieve cohortstudie gepubliceerd in Vaccine (18) waaraan ruim 7000 zwangere vrouwen deelnamen, waarvan gemiddeld 34 procent gevaccineerd werd tijdens de zwangerschap, komt tot het besluit dat er geen verhoogde kans op een lager geboortegewicht of vroeggeboorte na griepvaccinatie bestaat, ongeacht het trimester waarin het vaccin werd toegediend.

Een Amerikaanse cohortestudie gepubliceerd in JAMA Pediatrics (19) onderzocht het mogelijke verband tussen autisme en een griepinfectie of griepvaccinatie tijdens de zwangerschap. Er werden bijna 200.000 kinderen opgevolgd, waarvan ruim 3103 (1,6 %) met een diagnose van autisme. 0,7 procent van de moeders had tijdens de zwangerschap griep gehad, 23 procent van de moeders was gevaccineerd tegen de griep. Er werd geen verband vastgesteld tussen een griepinfectie tijdens de zwangerschap en een verhoogde kans op autisme. Na griepvaccinatie tijdens het eerste semester van de zwangerschap was er wel een statistisch niet significant verband (1.20; 95% CI, 1.04-1.39), maar dit verband kan toevallig zijn (P = 0.1). De auteurs besluiten dat er momenteel geen reden is om het huidige vaccinatiebeleid te wijzigen, maar dat verdere studies nodig zijn over een eventueel verband tussen autisme en griepvaccinatie tijdens de zwangerschap.

Alhoewel steeds meer studies (griep)vaccinatie van zwangeren ondersteunen, blijven er een aantal onopgeloste vragen bestaan over onder meer de vaccinale respons tijdens zwangerschap, het effect van de gezondheid van de moeder en van zwangerschapscomplicaties op de maternale immuunrespons, de transfer en de duur van de maternale immuniteit naar het kind, de interacties tussen de maternale antilichamen en het immuunsysteem van het kind... Twee overzichtsartikelen in The Lancet Infectious Diseases (20, 21) bespreken deze onopgeloste vragen en de prioritaire onderzoeksthema’s.

Griepvaccinatie kinderen

Slechts in enkele landen (de Verenigde Staten, Canada, Estland, Finland, Letland, Malta, Oostenrijk, Polen, Slovakije, Slovenië en het Verenigd Koninkrijk) worden kinderen systematisch gevaccineerd tegen de griep.

Een Amerikaanse case-cohort studie in Pediatrics (22) onderzocht de vaccinatiegraad bij kinderen die overleden ten gevolge van een in het labo bevestigde griep. Tussen juli 2010 en juni 2014 werden 358 bevestigde gevallen van griepgerelateerde overlijdens bij kinderen tussen 6 maanden en 17 jaar geregistreerd. De vaccinatiegegevens van 291 kinderen was bekend. 53 procent daarvan had minstens één comorbiditeit (o.m. diabetes, congenitale hartziekten, astma, ...). Slechts een kwart van de gezonde kinderen was gevaccineerd, bij de kinderen met comorbiditeiten was 31 procent gevaccineerd. 
Vaccinatie verminderde het risico op overlijden (vaccinatie efficiëntie) met 65 procent bij kinderen zonder comorbiditeiten, en met 51 procent bij risicokinderen. Een hogere vaccinatiegraad zou het aantal griepgerelateerde overlijdens verder kunnen verminderen.

Griepvaccinatie en acuut myocardinfarct (AMI)

Een review in Heart (23) onderzocht of en hoe vaccinatie tegen griep beschermt tegen acuut myocardinfarct (AMI). Griepvaccinatie zou de kans op AMI met 15 tot 45 procent verminderen. Dat is vergelijkbaar met het effect van rookstop, statines en behandeling van hypertensie.

Griepvaccinatie en obesitas

Het griepvaccin werkt minder goed bij volwassenen met overgewicht. Dat blijkt uit een studie in het International Journal of Obesity (24). Voor het onderzoek werden 1022 volwassenen onderzocht die in 2013-14 en 2014-15 het trivalente griepvaccin hadden gekregen. Van de deelnemers met obesitas kreeg 9,8 procent uiteindelijk toch griep of griep-achtige symptomen. Onder de volwassenen met een gezond gewicht lag dat aantal op 5,1 procent. Er was geen verschil in seroconversie tussen mensen met gezond gewicht en obese personen.

Referenties
1. Anné N. Naar een hogere vaccinatiegraad voor influenza bij risicopatiënten d.m.v. een call-recall-systeem. Masterproef Huisartsgeneeskunde UGent & UAntwerpen. 2016.
2. Mowbray F, Marcu A, Godinho C et al. Communicating to increase public uptake of pandemic flu vaccination in the UK: Which messages work?
Vaccine. 2016; 34 (28): 3268-3274. doi:10.1016/j.vaccine.2016.05.006.
3. van Doorn E, Darvishian M, Dijkstra F et al. Effectiviteit van influenzavaccinatie in Nederland. Dominant circulerend virustype en match met vaccinstam zijn bepalend. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1648

Eveneens verschenen als:
Darvishian M, Dijkstra F, van Doorn E et al. Influenza Vaccine Effectiveness in the Netherlands from 2003/2004 through 2013/2014: The Importance of Circulating Influenza Virus Types and Subtypes. PLoS ONE 2017;12(1):e0169528 (via https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169528)
4. Hulo S. et al. Knowledge and attitudes towards influenza vaccination of health care workers in emergency services. Vaccine. 2017; 35 (2): 205-207.

5. Vandermeulen C & Hoppenbrouwers K. Onderzoek motivatie griepvaccinatie gezondheidswerkers. VaxInfo 2016
www.vaxinfopro.be/spip.php?rubrique28&lang=nl&retour=1
6. BCFI. Influenza 2017 - 2018. Folia Pharmacotherapeutica augustus 2017.
www.bcfi.be/nl/articles/2764?folia=2762
7. Thomas RE, Jefferson T en Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD005187. (doi: 10.1002/14651858.CD005187.pub5.)

8. De Serres G, Skowronski DM, Ward BJ, Gardam M, Lemieux C, Yassi A, et al. (2017) Influenza Vaccination of Healthcare Workers: Critical Analysis of the Evidence for Patient Benefit Underpinning Policies of Enforcement. PLoS ONE 12(1): e0163586. (doi:10.1371/journal.pone.0163586); via http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0163586

9. van Beek J, Veenhoven RH, Bruin JP et al. Influenza-like Illness Incidence Is Not Reduced by Influenza Vaccination in a Cohort of Older Adults, Despite Effectively Reducing Laboratory-Confirmed Influenza Virus Infections. J Infect Dis 2017 ; advance online
10. Smekens V, Leroux-Roels G, Leroux-Roels I. Wat is de doeltreffendheid en effectiviteit van het influenzavaccin bij oudere volwassenen (>65 jaar)? UGent Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen 2016.
11. Mosnier A. et al. Does seasonal vaccination affect the clinical presentation of influenza among the elderly? A cross-sectional analysis in the outpatient setting in France, 2003–2014. Vaccine Online.
12. Gravenstein S et al. Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccination on numbers of US nursing home residents admitted to hospital: a cluster-randomised trial. The Lancet Respiratory Medicine, 2017. Online 20 juli 2017. 
DOI: 10.1016/S2213-2600(17)30235-7
13. Wilkinson C et al. Efficacy and safety of high-dose influenza vaccine in elderly adults: A systematic review and meta-analysis. Vaccine 2017. Published online 18 april 2017.

14. Proveaux T, Lambach P, Ortiz J et al. Review of prescribing information for influenza vaccines for pregnant and lactating women. Vaccine. 2016; available online 29 August 2016.
15. Shakib J, Korgenski K, Presson A et al. Influenza in Infants Born to Women Vaccinated During Pregnancy. Pediatrics. 2016; online May 2, 2016.
 doi: 10.1542/peds.2015-2360
16. Nunes M, Cutland C, Jones S et al. Duration of Infant Protection Against Influenza Illness Conferred by Maternal Immunization. Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2016;170(9):840-847. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0921.
17. Elyse Olshen Kharbanda EO, Gabriela Vazquez-Benitez G, Romitti PA et al. First Trimester Influenza Vaccination and Risks for Major Structural Birth Defects in Offspring. J Pediatr 2017, 187 (8): 234-239. 
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.04.039
18. McHugh L. et al. Birth outcomes for Australian mother-infant pairs who received an influenza vaccine during pregnancy, 2012–2014: The FluMum study. Vaccine 2017. 35 (10): 1403-1409
19. Zerbo O. et al. Association Between Influenza Infection and Vaccination During Pregnancy and Risk of Autism Spectrum Disorder. JAMA Pediatr. 2017; 171 (1): e163609 
doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3609
20. Raya BA, Edwards KM et al. Pertussis and influenza immunisation during pregnancy: a landscape review. The Lancet Infectious Diseases 2017. 17 (7): e209-e222
DOI:
www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2817%2930190-1/fulltext?rss=yes
21. Marchant A, Sadarangani M, Garand M, et al. Maternal immunisation: collaborating with mother nature. Lancet Infectious Diseases. 2017. 17 (7): e197-e208
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30229-3.
www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30229-3/fulltext
22. Flannery B et al. Influenza vaccine effectiveness against pediatric deaths: 2010-2014. Pediatrics 2017. Online april 2017. 
DOI: 10.1542/peds.2016-4244.
23. MacIntyre C.R. et al. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Heart 2016;102:1953-1956. doi:10.1136/heartjnl-2016-309983
24. Neidich S.D. et al. Increased risk of influenza among vaccinated adults who are obese. International Journal of Obesity, 2017 online 6 juni 2017.
 DOI: 10.1038/ijo.2017.131s