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La protection contre la coqueluche reste un défi

publié le lundi 3 décembre 2018

Depuis le milieu des années 90, on a observé une augmentation du nombre de cas de coqueluche dans les pays à taux de vaccination élevé, tels la Belgique. Les études sérologiques indiquent une nette réduction et même la disparition des anticorps 5 à 10 ans après le dernier rappel de vaccination contre la coqueluche. Même après une infection naturelle par Bordetella pertussis, l’immunité ne semble pas durer toute la vie. Les adolescents et les adultes constituent donc actuellement un groupe susceptible, à la fois de contracter l’infection et de la transmettre aux jeunes enfants. Une prévention efficace nécessite l’immunisation en temps utile des bébés et de leur entourage immédiat, la vaccination des femmes enceintes et l’administration de vaccins de rappel chez les personnes plus âgées.

Après que la vaccination systématique des nourrissons contre la coqueluche ait été mise en place dans notre pays, en 1961, la maladie n’est apparue que sporadiquement dans les années 70 et 80, avec une incidence de 0,1 à 1 pour 100.000 habitants. Ceci était également constaté dans d’autres pays occidentaux où la couverture vaccinale était élevée.
Depuis le milieu des années 90, toutefois, le nombre de cas de coqueluche déclarés a augmenté. En Belgique et dans d’autres pays européens, le nombre de cas reste actuellement plus élevé qu’il y a 20 ans. Depuis 2000, les cas de coqueluche chez les enfants concernent principalement les nourrissons de moins de 6 mois. Depuis 2010, en Belgique, il y a eu annuellement 1 à 5 cas de coqueluche mortels chez les nourrissons. Selon les données de l’ECDC, le nombre de cas de coqueluche déclarés a atteint un sommet en 2012. Dans la plupart des pays, le nombre de cas a diminué les années suivantes mais est resté nettement supérieur à celui de 2011. Dans quelques pays, dont la Belgique, l’augmentation du nombre de cas s’est poursuivie après 2012.

Epidémiologie

Entre 2011 et 2014, on note une augmentation du nombre de cas de coqueluche rapportés via tous les réseaux de surveillance (laboratoire et Centre national de référence) et via la déclaration obligatoire dans les trois régions. En 2015, la situation était moins claire et une baisse a même été observée, mais en 2016, le nombre de cas déclarés de coqueluche a, à nouveau, augmenté. Le pic observé en 2016 est plus de trois fois supérieur au précédent pic de 2007.

• Les deux sources ayant enregistré une diminution du nombre de cas en 2015, à savoir le Centre national de référence (1.163 en 2015 et 1.307 en 2016) et les systèmes de déclaration obligatoire en Wallonie (456 en 2015 et 760 en 2016) et à Bruxelles (133 en 2015 et 250 en 2016), ont relevé une nouvelle augmentation en 2016. Seul le nombre de cas de coqueluche déclarés via le système de déclaration obligatoire en Flandre était légèrement inférieur en 2016 (1.060) par rapport à 2015 (1.127).
 
• En 2016, l’incidence, estimée sur la base des déclarations obligatoires dans les trois régions, était la plus élevée chez les enfants de moins d’un an (120,7/100.000 en 2016 contre 87,7/100.000 en 2015) et chez les enfants âgés de 11 ans (54,4/100.000 en 2016 contre 55,2/100.000 en 2015).

• Selon les données du Centre national de référence, la plupart des cas chez les enfants de moins de 1 an ont été rapportés au cours des 4 premiers mois de la vie, avec un pic à l’âge de 1 mois. Bien qu’il y ait eu une diminution en 2015 chez les plus jeunes (0 à 1 mois), cette baisse n’était plus présente en 2016. Le nombre de cas chez les nourrissons âgés de 0 mois a, à nouveau, augmenté par rapport à 2015. Au total, en 2016, le Centre national de référence a relevé 52 cas de coqueluche diagnostiqués chez des enfants de moins de 4 mois, dont 21 provenaient de Wallonie, 17 de Bruxelles et 13 de Flandre (1 dont la région était inconnue). Ces chiffres reflètent peut-être le taux de vaccination plus faible parmi les femmes enceintes en Wallonie et à Bruxelles, par rapport à la Flandre.

• Selon les données du Centre national de référence, la plus forte augmentation du nombre de cas a été observée chez les adultes de plus de 40 ans, en particulier dans le groupe d’âge des 40 à 49 ans et celui des 60 à 69 ans. Le nombre le plus élevé de cas par année d’âge a été, comme les années précédentes, relevé dans le groupe des enfants les plus vulnérables âgés de moins d’un an, suivi du groupe des 10-14 ans. Le nombre de cas dans ces groupes d’âge est resté plus ou moins stable par rapport à 2015.

• Selon les données du Centre national de référence, le diagnostic de coqueluche est plus souvent posé chez les femmes (59%) que chez les hommes (41%).

Explications possibles de l’augmentation

L’augmentation de la coqueluche dans les pays occidentaux est probablement liée à une combinaison de plusieurs facteurs.

  1. Un premier facteur est la diminution progressive des anticorps contre la coqueluche dans les 2 à 12 ans suivant la vaccination (en fonction du vaccin utilisé) et les 10 à 20 ans suivant la maladie. Ceci s’explique par une moindre occurrence de l’infection naturelle. Cela conduit à une immunisation de rappel moins forte et à une évanescence de l’immunité chez ceux qui avaient été vaccinés ou qui avaient déjà subi l’infection. Les adultes contaminés par la bactérie peuvent donc contracter la maladie malgré une vaccination antérieure, bien qu’ils en développent probablement une forme moins grave. Ces adultes infectés constituent aujourd’hui un important réservoir qui transmet l’infection aux enfants qui ne sont pas ou pas complètement vaccinés.
  2. Dans la plupart des pays occidentaux, dont la Belgique, le vaccin tué "à cellules entières" (Pw) a été progressivement remplacé à partir de 2000 par le vaccin acellulaire inactivé (Pa) qui a moins d’effets secondaires. Plusieurs études ont montré que l’immunité après primovaccination et après l’administration d’une dose de rappel avec un vaccin Pa est de plus courte durée (waning immunity) qu’après l’administration d’un vaccin Pw. Une étude de séroprévalence réalisée par le WIV-ISP (à présent Sciensano), par exemple, a montré que les titres des anticorps induits par le vaccin acellulaire Pa revenaient au niveau précédant la vaccination dans les 5 ans suivant cette dernière. Selon d’autres études, la durée de la protection n’est que de deux à trois ans
  3. Diverses études effectuées sur des modèles animaux ont montré que les vaccins Pa, qui contiennent un ou plusieurs antigènes spécifiques purifiés de la bactérie, protègent effectivement contre la maladie, mais seulement dans une mesure limitée contre l’ infection et la transmission. Les vaccins Pw, en revanche, protègent également contre l’infection et la transmission. La raison en est probablement que les vaccins Pa, contrairement aux vaccins Pw, n’éliminent pas le portage nasopharyngé (asymptomatique) de Bordetella pertussis, ou seulement dans une mesure très limitée. Les vaccins Pw induisent une réponse immunitaire différente de celle des vaccins Pa. Avec les vaccins Pw (et l’infection naturelle), l’immunité cellulaire est mise au premier plan et induit principalement (et dans l’infection naturelle exclusivement) la production des cellules Th17 et des anticorps IgG. Les vaccins Pa induisent principalement une réponse Th2 et la production d’anticorps IgE en particulier, alors que pour l’immunité muqueuse, les cellules Th17 et les anticorps IgG sont cruciaux. En raison de l’absence d’immunité muqueuse, les personnes vaccinées avec un vaccin Pa peuvent toujours être contaminées par la bactérie et la transmettre, même si elles ne présentent pas elles-mêmes les symptômes.
  4. Plusieurs souches de Bordetella pertussis circulent, produisant des variants évolutifs des toxines pertactine et fimbriae. De tels changements évolutifs peuvent en effet survenir en réponse aux vaccins Pa et, dans une moindre mesure, aux vaccins Pw. Ce phénomène peut permettre aux nouvelles souches d’échapper à la réponse immunitaire induite par le vaccin Pa. Mais on ne sait pas dans quelle mesure l’efficacité des vaccins Pa pourrait en être éventuellement influencée. De plus, de tels changements, qui se produisent assez progressivement, ne peuvent pas expliquer les fluctuations parfois brutales de l’incidence de la coqueluche après l’introduction des vaccins Pa
  5. Le déficit de vaccination demeure probablement un problème important. Par exemple, les données enregistrées sur la coqueluche en Belgique montrent que, malgré la couverture vaccinale élevée, une partie importante des patients n’est pas vaccinée ou est sous-vaccinée.
  6. Enfin, la vigilance accrue et l’attention portée à la coqueluche, ainsi que les possibilités de diagnostic plus sensibles découlant de l’introduction de la sérologie et de la PCR, jouent également un rôle.

Evolution de la stratégie de vaccination

À la lumière de l’évolution des données épidémiologiques, le Conseil Supérieur de la Santé a ajusté au fil des années ses recommandations pour la vaccination contre la coqueluche. L’accent est mis sur la vaccination aussitôt que possible des nourrissons (dès 6 à 8 semaines), sur l’administration de doses de rappel aux enfants et personnes plus âgées et sur la vaccination des femmes enceintes.

• Le nouveau calendrier de vaccination contre la coqueluche comprend 5 doses chez les enfants et les adolescents et débute lorsque l’enfant atteint l’âge (de 6 semaines au minimum et de préférence celui) de 8 semaines (recommandé). La primovaccination repose sur l’administration de trois doses, à des intervalles de 4 semaines (8, 12 et 16 semaines) et d’un rappel à l’âge de 15 mois. Un intervalle minimum de 6 mois doit être respecté entre la 3ème dose de la primovaccination et ce rappel.
Une dose supplémentaire est administrée à un âge compris entre 5 et 7 ans avec un vaccin combiné tétravalent (DTPa-IPV). En Communauté française, ce rappel est administré normalement à l’âge de 5 ans, en Flandre dans la première année des études primaires.
Une nouvelle dose de rappel est administrée entre 14 et 16 ans. À partir de l’âge de 13 ans, on utilise un vaccin anticoquelucheux dTpa, considérablement moins dosé en anatoxine diphtérique et en antigènes acellulaires de la coqueluche.

• Depuis 2013, le Conseil supérieur de la santé recommande la vaccination par dTpa de toutes les femmes enceintes entre la 24ème et la 32ème semaine de grossesse, que la femme ait ou non reçu une vaccination de rappel auparavant. De cette manière, les anticorps sont transmis de la mère au fœtus par la voie transplacentaire et il est possible de couvrir, jusqu’au moment de sa vaccination, la période durant laquelle le taux des anticorps chez le nourrisson est insuffisant pour le protéger. Diverses études, également menées dans notre pays, ont montré que cette vaccination protégeait efficacement les nourrissons au cours des premiers mois de leur vie.
Cette vaccination doit être répétée à chaque grossesse. Si la vaccination n’est pas administrée pendant la grossesse, elle sera administrée le plus tôt possible après la naissance dans le cadre de la stratégie "cocoon".

• Pour tous les adultes, l’administration d’une dose de dTpa est recommandée, quels que soient les antécédents de vaccination contre la coqueluche (complète ou incomplète). Cela s’applique certainement, selon le principe de la « vaccination cocoon », aux personnes qui entrent en contact avec des nourrissons (par exemple, parents jeunes ou futurs, grands-parents et leurs proches, ainsi que le personnel infirmier des services d’accueil pédiatrique, maternités, crèches et gardiennes). Cette vaccination est de préférence administrée au plus tard deux semaines avant la naissance, ou le cas échéant le plus tôt possible après la naissance.L’infection au sein de la famille est en effet une cause fréquente de coqueluche. L’infection est transmise principalement par les frères et sœurs, puis la mère et enfin le père.

• Hormis une dose de rappel unique chez l’adulte, à l’exception de la grossesse, aucune vaccination de rappel supplémentaire avec le vaccin dTpa n’est recommandée tant qu’il n’y a plus de données sur l’utilité des rappels décennaux de la coqueluche, à l’exception de la grossesse.

Conclusions

La vaccination généralisée a considérablement réduit l’incidence de la coqueluche chez les enfants, en comparaison avec la période précédant cette vaccination. La protection conférée par la vaccination diminue toutefois sur une période de 5 à 10 ans après la dernière dose administrée. L’augmentation des cas de coqueluche concerne principalement les adolescents et les adultes, qui forment un groupe susceptible de faire la maladie et de la transmettre aux nourrissons âgés de moins de 2 ou 3 mois, non encore vaccinés ou insuffisamment vaccinés. À cet âge, la maladie peut être grave, voire fatale.
Dans l’attente de nouveaux vaccins plus efficaces, les vaccins actuels contre la coqueluche, malgré leurs imperfections, demeurent essentiels pour prévenir à la fois la maladie et ses complications après une exposition à la bactérie de la coqueluche. Il est essentiel que les schémas de vaccination soient adaptés aux évolutions épidémiologiques et visent d’une part à protéger l’individu et d’autre part à réduire le réservoir de germes susceptibles d’infecter les jeunes enfants.
Compte tenu de la diminution de l’immunité au fil du temps et du fait que la transmission de la maladie aux nourrissons non vaccinés dans les pays industrialisés est principalement causée par des adolescents et des adultes, la stratégie de prévention la plus efficace pour lutter contre la coqueluche chez les nourrissons vulnérables est actuellement de les vacciner dès que possible, d’administrer une vaccination de rappel à l’âge adulte et de vacciner les femmes enceintes ainsi que, dans une moindre mesure, toutes les personnes qui prennent soin du bébé (« vaccination cocoon »).

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