Acute meningitis is de meest frequente levensbedreigende infectieziekte bij jonge kinderen en adolescenten. Meningitis kan door vele microben veroorzaakt worden. Het belang van een specifiek pathogeen als verwekker van meningitis is niet alleen afhankelijk van de epidemiologie van de kiem, maar ook van de leeftijd en de immuuntoestand van de gastheer. Over het algemeen komen virale infecties van de hersenvliezen meer voor dan bacteriële. Deze laatste zijn dan weer frequenter dan schimmel- en parasitaire infecties. Andere verwekkers (bv. rickettsiae, mycoplasma spp) zijn eerder zeldzaam.

Klinisch beeld

Ongeacht de etiologie, hebben de meeste patiënten met een acute infectie van het centraal zenuwstelsel (inclusief de hersenvliezen) een vergelijkbaar ziektebeeld met heel wat niet-specifieke symptomen, maar ook een aantal tekens die duidelijk verwijzen naar meningitis of sepsis (tabel 1). Virale meningitis is over het algemeen een eerder goedaardige aandoening, alhoewel de uiteindelijke ernst van het ziekteverloop sterk kan variëren en afhankelijk is van de mate waarin de hersenvliezen en het hersenweefsel aangetast zijn. Wanneer het hersenweefsel niet bij de infectie betrokken is, wordt de mortaliteit van acute virale meningitis op minder dan 1% geschat. Afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld volstaat symptomatische behandeling thuis of zijn een opname in het ziekenhuis en verzorging in een afdeling voor intensieve zorgen noodzakelijk. Vaccinatie tegen mazelen, bof, varicella en poliomyelitis kan uiteraard acute meningitis, veroorzaakt door deze virussen, voorkomen.
In tegenstelling tot de meeste virale meningitiden verloopt een bacteriële meningitis doorgaans veel fulminanter, met een hogere graad van morbiditeit, restletsels en mortaliteit tot gevolg. Bovendien neemt de resistentie van de meest voorkomende verwekkers van meningitis tegen de courante antibiotica progressief toe. Dit heeft de inspanningen om effectieve vaccins tegen deze pathogenen te ontwikkelen in een stroomversnelling gebracht.

Bacteriële meningitis

Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Haemophilus influenzae type b (Hib) en Neisseria meningitidis (meningokok) zijn wereldwijd de belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis bij kinderen en adolescenten (tabel 2).

De belangrijkste structuur verantwoordelijk voor het pathogeen vermogen van deze drie bacteriën is het polysaccharidekapsel. Omdat het immuunsysteem van zuigelingen niet in staat is op een adequate manier te reageren tegenover bacteriële polysacchariden, is het risico op invasieve ziekte (zoals bacteriëmie, septicemie, meningitis) ten gevolge van de drie vermelde bacteriën in deze leeftijdsgroep veruit het grootst. Dezelfde beperking heeft men vastgesteld bij de ontwikkeling van efficiënte vaccins tegen invasieve bacteriële infecties bij zuigelingen en jonge kinderen.
De oorspronkelijke vaccins, die gebruik maken van het zuivere polysaccharidekapsel van de betreffende bacteriën, bleken slechts van beperkt nut omdat ze weinig immunogeen (want T -cell onafhankelijk) zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar, bij wie de incidentie van deze infectie hoog is. Om hieraan te verhelpen werden zogenaamde geconjugeerde vaccins ontwikkeld, waarbij het polysaccharidekapsel werd gekoppeld (geconjugeerd) aan een eiwitdrager. Vermits een eiwit wel T- cel afhankelijke eigenschappen heeft zal de polysaccharide-eiwitverbinding van het vaccin jonge kinderen in staat stellen een adequate immuunrespons te ontwikkelen. Dit procédé werd voor het eerst toegepast bij de ontwikkeling van veilige en efficiënte geconjugeerde Hib-vaccins. Recent werd dit ook met succes toegepast bij het ontwerpen van geconjugeerde meningokokken C - en pneumokokkenvaccins (7 serotypes).

Haemophilus influenzae type b (Hib)

Haemophilus influenzae is een commensaal van de bovenste luchtwegen, die zowel in gekapselde als niet-gekapselde vorm kan voorkomen. Van de gekapselde stammen werden op basis van de antigenisch verschillende polysaccharidekapsels 6 serotypen geïdentificeerd (a tot f). Organismen met het type b-kapsel (Hib) zijn duidelijk de meest virulente. Het specifieke polysaccharide van het type b wordt het PRP (polyribosyl ribitol fosfaat) genoemd. De antistoffen tegen dit PRP-kapsel zorgen voor beschermende immuniteit. Het kind is relatief beschermd tijdens de eerste levens- maanden omwille van de aanwezigheid van maternele antistoffen.
Bijna iedereen is gekoloniseerd met niet-typeerbare Haemophilus influenzae stammen, terwijl slechts 1 tot 5% van de niet-gevaccineerde personen asymptomatisch drager is van type b stammen in de nasofarynx. Besmetting gebeurt meestal via inhalaties (aerosols, secreties).

Kliniek

In afwezigheid van beschermende anti-PRP antistoffen kan bij kolonisatie een bacteriëmie optreden. Via deze weg worden organen op afstand bereikt waardoor metastatische infecties kunnen ontstaan.
Meer dan 90% van de invasieve Hib-infecties manifesteren zich als één van 6 klassieke ziektebeelden: meningitis, pneumonie, epiglottitis, septicemie, cellulitis en osteoarticulaire infecties.

Epidemiologie

Haemophilus influenzae type b was, vóór de start van de vaccinatie in Vlaanderen (begin 1993), de frequentste verwekker van bacteriële meningitis bij kinderen jonger dan 5 jaar (vooral kinderen jonger dan 18 maanden), en werd toen geraamd op 40 tot 60 gevallen/100.000 per jaar. Alhoewel de vaccinatiegraad nog niet optimaal is (80-85%) is intussen de incidentie aanzienlijk gedaald. Exacte cijfers voor België zijn niet gekend.
In landen met een hoge vaccinatiegraad (> 95%) is op korte tijd de incidentie van invasieve Hib-infecties tot nul herleid (bv. Finland). Dit grote succes is deels toe te schrijven aan de verminderde graad van kolonisatie van de kiem bij de bevolking ten gevolge van de veralgemeende vaccinatie van zuigelingen.

Vaccinatie

Sinds 1993 zijn verschillende geconjugeerde Hib-vaccins in België beschikbaar.

Neisseria meningitidis

N. meningitidis is een Gram-negatieve kok waarvan het kapsel en de buitenste membraaneiwitten een onderverdeling toelaten in 13 serogroepen. Epidemiologisch zijn de serogroepen A, B, C, W135 en Y de belangrijkste.
Bij 20-25% van de gezonde bevolking komen meningokokken voor als commensalen van de bovenste luchtwegen. De overdracht gebeurt via inhalatie van druppels. De meeste meningokokkeninfecties zijn geïsoleerde, sporadische incidenten. De kans op dragerschap en infectie is groter in gesloten of halfgesloten gemeenschappen (kinderdagverblijven, scholen, internaten, kazernes, gezin,...). Algemeen wordt aangenomen dat de incidentie toeneemt tijdens de winterperiode, ten gevolge van de hogere incidentie van luchtweginfecties.

Kliniek

Na kolonisatie van de bovenste luchtwegen kan de meningokok lange tijd symptoomloos aanwezig blijven. Hierdoor kunnen sommige dragers immuniteit opbouwen. Indien dit niet gebeurt kan de bacterie via de bloedbaan de hersenvliezen bereiken. Meningokokken sepsis is de eerste fase van een evolutieve infectie. Bij 30% van de patiënten ontwikkelt zich een ernstige septische shock (syndroom van Waterhouse-Friedrichsen). Meningitis ontstaat wanneer de meningokok vanuit de bloedbaan de hersenvliezen doorbreekt en het cerebrospinaal vocht bereikt. Het cerebrospinaal vocht is een uitstekende voedingsbodem voor de groei van meningokokken. Bij migratie vanuit de bloedbaan zullen de bacteriën snel een ontstekingsreactie van de hersenvliezen uitlokken. Metastatische infecties van huid, gewrichten en longen kunnen voorkomen.

Epidemiologie

Sinds de veralgemeende vaccinatie tegen Hib zijn meningokokken de voornaamste oorzaak van meningitis. Op basis van de stammen die het referentielaboratorium van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) heeft ontvangen, evolueerde de incidentie van meningokokkeninfecties (meningitis en sepsis) in België van 1 geval per 100.000 inwoners in 1991 naar 3 gevallen per 100.000 inwoners in 1999. De mortaliteit bedraagt 5 tot 10 %.
De meeste gevallen komen voor bij kinderen jonger dan 4 jaar. Een tweede piek (weliswaar minder dan bij jonge kinderen) doet zich in toenemende mate voor bij tieners en jonge volwassenen.
In de loop van de jaren 90 zagen we in heel België, maar vooral in Vlaanderen een geleidelijke toename van het aantal meningokokkeninfecties. In het begin was deze toename vooral te wijten aan serogroep B. Sedert enkele jaren zien we ook een toename van serogroep C. In 1999 en 2000 was serogroep C verantwoordelijk voor 30% van de meningokokkeninfecties. Sinds begin 2001 zien we een zeer opvallende evolutie. Er is een geleidelijke toename van het aantal meningokok- keninfecties van serogroep C. In Vlaanderen maken ze nu 50% van de infecties uit. V oor de meeste provincies is dat ongeveer 40% maar in de provincie Antwerpen wordt zelfs 65% gerapporteerd. V orig jaar telde men daar slechts 7 bekende gevallen van meningitis C. Dit jaar (van januari tot en met oktober) telde men al 63 gevallen. Voor heel Vlaanderen is het aantal bekende gevallen van C-meningokokken gestegen van 52 vorig jaar (heel 2000) tot 116 (van januari tot oktober 2001). In sommige streken in Vlaanderen bevindt de incidentie zich dicht bij de epidemische drempel.

Vaccinatie

Tot voor kort waren in België enkel niet-geconjugeerd vaccins beschikbaar bestaande uit een mengsel van kapsel-polysacchariden van respectievelijk de stammen A+C en de stammen A, C, W135 en Y (tabel 4). Het serotype B, dat het frequentst voorkomt in de meeste Westerse landen, is echter verwant met antigenen van de menselijke hersenen en met bloedgroepantigenen. Dit verklaart het zwakke immunogeen vermogen van het groep B polysaccharide, en de moeilijkheid om dit serotype op een werkzame manier in een meningokokkenvaccin op te nemen.
Mede onder druk van de toenemende incidentie van meningokokken C infecties bij jonge kinderen in een aantal W esterse landen werd intussen een nieuwe generatie geconjugeerde meningokokken C vaccins ontwikkeld en recent op de markt gebracht. Naar aanleiding van de stijgende incidentie van meningokokken infecties (waarvan ongeveer 40% serotype C) in Groot- Brittannië werd in november 1999 met een uitgebreide vaccinatiecampagne gestart, die reeds in de loop van het jaar 2000 een aanzienlijke reductie van het aantal meningokokken C gevallen tot gevolg had in de leeftijdscohorten die gevaccineerd werden (ziekte-incidentie daalde met 75%). In België heeft de Hoge Gezondheidsraad aanbevolen om alle kinderen tussen 1 en 19 jaar te vaccineren (zie Vax Info nr 31 en http://health.fgov.be/CSH_HGR). Omwille van de toenemende incidentie van serotype C infecties hebben de Vlaamse en Franse Gemeenschappen besloten tot een systematische vaccinatie van bepaalde cohortes.