Le virus de l’hépatite B (VHB) provoque une infection aiguë ou chronique du foie, entraînant une morbidité et une mortalité importantes.

Aux États-Unis, depuis 1996, on a enregistré un total de 29 foyers d’infection par le VHB dans des lieux de séjour pour soins de longue durée. Dans 25 de ces foyers, des adultes diabétiques, sous monitoring glycémique, étaient concernés ( [2] - CDC, données inédites, 2011).
Ces épidémies ont incité le groupe de travail « vaccins contre l’hépatite » de l’ Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) à évaluer le risque d’infection par le VHB chez tous les adultes atteints du diabète.

Infection à VHB plus fréquente chez les diabétiques

Le risque d’infection à VHB chez les adultes atteints du diabète a été estimé sur base de données couvrant environ 17% de la population des Etats-Unis : 865 cas confirmés d’infections aiguës à VHB ont été identifiés durant la période 2009-2010. Seuls les cas concernant des personnes âgées de 23 ans ou plus ont été retenus, en raison du taux élevé de vaccination chez les plus jeunes. Ont été exclues les personnes courant un risque particulier de contamination par l’hépatite B, lié à des comportements comme un usage de drogues injectables, des rapports sexuels entre hommes, des rapports sexuels avec des partenaires multiples. Les personnes âgées de 23 à 59 ans atteintes de diabète ont un risque relatif (RR) de 2.1 (IC 95% : 1,6-2,8) de développer une hépatite B aiguë par comparaison à des non diabétiques ; ce RR était de 1,5 (IC : 0,9- 2,5) chez les personnes âgées de ≥ 60 ans.
L’incidence annuelle, sans doute sous-estimée, des cas déclarés d’infection à VHB aiguë chez les adultes atteints de diabète était de 1,8 pour 100.000 habitants (IC :1,5-2,2) [3].
Les données pour la période 1999-2010 du National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) - un échantillon national représentatif de la population non institutionnalisée des Etats-Unis - permettent de confirmer une séroprévalence de la présence d’anticorps anti-HBs (signant une infection passée ou présente par le VHB) accrue de 60% (p <0,001) chez les personnes âgées de 18 ans et plus et ayant un diabète diagnostiqué, par rapport à la population indemne de diabète.

Morbidité et mortalité accrue chez les diabétiques

L’infection à VHB aiguë chez les adultes se présente de manière variée, depuis la forme asymptomatique à l’hépatite fulminante. Les données nationales de surveillance de l’hépatite virale comportent 3.371 cas pour l’année 2009. Parmi les 2.126 infections pour lesquelles l’information était disponible, 47% ont conduit à une hospitalisation ; 1% des 1.900 infections pour lesquelles l’information était disponible ont été mortels [4].
L’infection aiguë par le VHB évolue vers une infection chronique chez environ 5% des adultes en bonne santé [5] ; certains estiment ce risque plus élevé chez les adultes atteints de diabète [6].

Le diabète est aussi associé plus souvent avec des stéatoses non alcooliques. Une étude sur une population d’anciens combattants a ainsi montré parmi les diabétiques un risque doublé de maladie chronique non alcoolique du foie et de carcinome hépatocellulaire, par rapport aux personnes sans diabète [7].

Diabétiques plus exposés aux infections

Le VHB est très contagieux. Ce virus, très résistant, peut être transmis par un équipement médical contaminé. Les diabétiques peuvent être exposés notamment via des appareils de mesure de la glycémie partagés entre plusieurs patients [8]. Des mésusages ont été documentés dans divers milieux, y compris des institutions de soins de longue durée, des hôpitaux, etc ( [8]- CDC, données non publiées, 2011).
Une meilleure surveillance et une formation du personnel chargé de fournir des soins aux diabétiques sont sans doute nécessaires.

Vaccin contre l’hépatite B

La vaccination contre l’hépatite B est classiquement administrée selon le schéma en 3 doses de vaccin, administrées par voie intramusculaire, à 0, 1 et 6 mois. Chez les patients jeunes, la réponse immunitaire au vaccin est similaire chez les adultes diabétiques et non diabétiques.

La proportion d’adultes ayant une séroprotection (≥10 mUI / ml d’anticorps anti-HBs) après vaccination complète diminue avec l’âge et en présence d’une obésité, d’un tabagisme, d’une immunodépression et d’une comorbidité comme un diabète.

Une synthèse de la littérature disponible suggère qu’une réponse protectrice est obtenue parmi des adultes atteints de diabète :
– chez ≥90% de ceux âgés de 40 ans ou moins ;
– 80% de ceux âgés de 41 à 59 ans ;
– 65% de ceux âgés de 60 à 69 ans ;
– moins de 40% de ceux âgés de 70 ans (CDC, données inédites, 2011).
La revaccination avec 1 à 3 doses supplémentaires de vaccin contre l’hépatite B augmente la proportion d’adultes qui obtiennent un niveau de protection efficace [6].

Conclusions

Sur la base des conclusions du groupe de travail, l’ACIP a recommandé en octobre 2011, que tous les adultes diabétiques (de type 1 et type 2), non vaccinés antérieurement et âgés de 19 à 59 ans, soient vaccinés contre l’hépatite B, dès que possible après un diagnostic de diabète (catégorie de recommandation A).
Les données sur le risque pour l’hépatite B chez les adultes âgés de ≥ 60 ans sont moins solides. Par conséquent, l’ACIP propose que le médecin traitant évalue le risque de contamination et la probabilité d’une réponse immunitaire adéquate à la vaccination, individuellement, pour ces adultes diabétiques non vaccinés (catégorie de recommandation B).

Autres références citées dans l’article :
9. CDC. Transmission of hepatitis B virus among persons undergoing blood glucose monitoring in long-term–care facilities—Mississippi, North Carolina, and Los Angeles County, California, 2003–2004. MMWR 2005 ;54:220–3.
10. Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin Infect Dis 2011 ;53:68–75.
11. Yao X, Hamilton RG, Weng NP, et al. Frailty is associated with impairment of vaccine induced antibody response and increase in post-vaccination influenza infection in community-dwelling older adults. Vaccine 2011 ;29:5015–21.