La coqueluche est une maladie grave chez les jeunes enfants. Elle est caractérisée classiquement par le « chant du coq » et des quintes de toux, et peut se compliquer de détresse respiratoire et de cyanose. Chez les enfants plus âgés et les adultes, la maladie est souvent aspécifique et bénigne, et le diagnostic n’est la plupart du temps pas posé.
Ni la maladie, ni la vaccination complète, ne donnent une immunité définitive. Dès lors, la coqueluche peut survenir chez des personnes vaccinées, mais avec des symptômes modérés. Une immunité partielle peut aussi donner lieu à des formes atténuées.
La coqueluche est une infection des voies respiratoires supérieures provoquée par une bacille gram négatif, le Bordetella pertussis. L’homme est le seul hôte naturel et la transmission survient par voie aérienne lors de contact étroit avec un malade. La coqueluche est très contagieuse au début de son évolution. L’endémie reste mondiale. La fréquence des formes classiques de coqueluche est en grande partie dépendante de la couverture vaccinale de la population. En Belgique, une politique de vaccination généralisée a toujours été maintenue, contrairement à certains autres pays (comme p.e. la Suède, l’Allemagne, l’Italie, le Royaume-Uni et le Japon) où provisoirement l’immunité de la population est moindre, par crainte des effets secondaires liés au vaccin. On y constate en conséquence une augmentation spectaculaire de la fréquence des formes graves de coqueluche chez les petits enfants.

Adolescents et adultes

Récemment, la littérature a attiré l’attention sur la coqueluche des grands enfants et des adultes, dans des pays ayant un niveau de vaccination élevé. Ce fait est attribuable à la basse incidence de l’infection naturelle et à la baisse rapide de l’immunité postvaccinale qui commence à faiblir déjà trois ans après la primovaccination complète (4 doses). Des vaccinations de rappel ne sont jusqu’à présent pas administrées en raison des effets secondaires.
Bien que la coqueluche soit bénigne au delà de la petite enfance, un diagnostic correct est important sur le plan épidémiologique. En effet, depuis l’instauration de la vaccination, le réservoir naturel de Bordetella pertussis n’est plus représenté par l’enfant, mais bien par l’adulte.
Dans une étude prospective récente aux E-U, auprès de 75 adultes de 18 ans et plus qui s’étaient présentés au service des urgences d’un hôpital (à Nashville) avec une histoire de toux persistant depuis plus de 14 jours, le diagnostic de coqueluche a été posé chez 16 patients (21%). Tous ceux-ci, sauf un, avaient reçu une vaccination correcte durant leur première année de vie, et un des patients avait déjà présenté un épisode antérieur de coqueluche.
Une autre étude a été menée auprès de 130 étudiants universitaires ayant une toux persistante : on a constaté chez 26% d’entre eux une infection récente à Bordetella pertussis. La fréquence des formes modérées de coqueluche est particulièrement élevée parmi l’entourage familial de bébés présentant une forme primaire classique de cette maladie ; on trouve dans la littérature des chiffres allant jusqu’à 80% (dont cependant deux tiers de formes subcliniques).


Diagnostic

La coqueluche est rarement diagnostiquée chez un adulte, car on la considère toujours comme une maladie typique de l’enfance. En outre, le diagnostic n’est souvent pas envisagé du fait que le patient est vacciné ; de surcroît, les symptômes sont souvent atypiques. Le diagnostic de certitude de coqueluche n’est pas aisé. Une culture positive pour le Bordetella pertussis démontre la maladie. La sensibilité de la culture est importante au stade catharral, mais diminue rapidement (jusqu’à seulement 10%) aux stades ultérieurs. Un prélèvement pernasal de sécrétions du nasopharynx à l’aide d’un écouvillon est mis en culture (à adresser à un laboratoire spécialisé dans un milieu de transport approprié).
Chez les adultes, contrairement aux petits enfants, la culture nasopharyngienne est le plus souvent négative. En effet, le diagnostic n’est souvent évoqué qu’au stade post-paroxystique. Par conséquent, on ne retrouve plus la lymphocytose typique. Dans l’étude de Nashville, aucune culture positive ou lymphocytose n’a été retrouvée chez les adultes et tous les diagnostics ont été posés sur base de tests sérologiques.
De hauts taux d’IgA et d’IgG spécifiques sont suggestifs d’une coqueluche. Un diagnostic basé sur le résultat d’un seul échantillon de sérum n’est cependant pas toujours exact. Un examen comparatif d’échantillons en phase précoce et en phase de convalescence est préférable, mais moins pratique. Des améliorations du diagnostic de laboratoire sont attendues.

Traitement

Le traitement par erythromycine est indiqué dans tous les cas aigus, mais influencera peu le cours de la maladie. L’erythromycine prévient également la dissémination du Bordetella pertussis. La bactérie est éliminée après 5 jours de traitement.
En présence d’un premier cas dans une famille comportant des enfants non -ou incomplètement- vaccinés de moins de 4 ans, ou des femmes enceintes sur le point d’accoucher, il est utile de traiter prophylactiquement l’ensemble de la famille.

Conclusion

Des formes bénignes de coqueluche sont fréquentes chez l’adulte. Elles jouent un rôle important dans la transmission de la coqueluche aux nourrissons non vaccinés. La vaccination a jusqu’à maintenant fortement diminué la forme classique de la maladie, sans supprimer l’infection. Prochainement, le vaccin classique sera sans doute remplacé par le vaccin acellulaire, qui présente clairement beaucoup moins d’effets secondaires et qui autorisera l’administration de rappels après la petite enfance. De nouvelles études sont nécessaires pour évaluer l’utilité d’éliminer l’infection grâce à des rappels de vaccination.

Références :
– Wright S.W, Edwards KM., Decker MD, Zeldin MH. Pertussis infection in adults with persistent cough. Jama 1995 ; 273 : 1044- 1046.
– Mink CM, Cherry JD, Christenson P et al. A search for Bordetella pertussis infection in university students. Clin Infec Dis 1992 ; 14 : 464-471
– Sprauer MA, Cochi SL, Zell ER et al. Prevention of secondary transmission of pertussis in households with early use of erythromycin. Am J Dis Child 1992 ; 146 : 177-181.