Dans cet article, qui paraîtra en deux parties, nous ferons un rapide bilan des enjeux actuels de la communication sur la vaccination et des questions les plus fréquentes liées à la sécurité des vaccins. Cependant, il est essentiel de situer ce dernier critère à sa juste place, dans l’ensemble des éléments qui sont pris en compte pour évaluer une vaccination et pour proposer une éventuelle immunisation, soit généralisée à l’ensemble d’une population, soit ciblée sur des sous-groupes de celle-ci.

La vaccination : trop performante ?

Les médecins savent que la vaccination est victime de ses succès. De nombreuses maladies infectieuses, dans le passé, étaient endémiques et/ou provoquaient des épidémies récurrentes, avec leurs corollaires de mortalité et de morbidité.

Ainsi, jusqu’aux années ‘60, la diphtérie était endémique en Belgique, avec des épidémies ponctuelles. Après introduction de la vaccination généralisée des nourrissons en 1959, l’incidence a baissé rapidement : de 1.313 cas pour la seule année 1959, on est passé à 1.752 cas pour les 10 années de 1960 à 1969 (dont 55 décès). Depuis le début des années ’80, seul 1 cas de diphtérie a été déclaré. Les épidémies survenues dans les années ’90 en Russie et en Ukraine ont démontré la réversibilité de cette sécurité, dès que l’organisation de la vaccination est perturbée et que les couvertures vaccinales s’effondrent.
La poliomyélite était également endémique dans le passé en Belgique et une majorité de la population était infectée dès l’enfance. Dans un premier temps, grâce à une amélioration importante de l’hygiène et une vaccination ponctuelle non organisée, on a observé dans les années ’50 une évolution de la situation endémique, vers des poussées épidémiques, touchant des groupes d’âge plus avancé avec des cas plus symptomatiques. Avec les campagnes généralisées de vaccination et l’obligation vaccinale introduite en 1967, l’incidence de la maladie a spectaculairement et rapidement diminué. Actuellement , il n’y a plus de cas de transmission indigène de poliomyélite dans notre pays. Cependant, des cas importés pourraient déclencher des épidémies locales dans des sous-groupes de population non immunisés en raison d’un refus de vaccination, comme cela a té le cas aux Pays-Bas en 1992-1993.
La rougeole nous offre un autre exemple éloquent en cette année 2011, avec l’éclosion de multiples épidémies dans les pays européens. Avant l’introduction de la vaccination, près de 95% des enfants faisaient la maladie avant l’âge de 15 ans. L’infection évoluait par poussées épidémiques, tous les 2-3 ans. L’incidence de la rougeole a très fortement diminué depuis la mise en place de la vaccination généralisée des nouveau-nés (passant de 823/100.000 habitants en 1982 à 73/100.000 en 1993 et à 1,8/100.000 en 2009). Toutefois, en raison d’une couverture vaccinale insuffisante et de la forte diminution de la circulation du virus sauvage, des poches de populations non immunisées se forment. Elles sont le point de départ de petites épidémies récurrentes. En outre, l’âge moyen des personnes contractant la rougeole s’élève. Au 1er août 2011, 485 cas de rougeole ont été déclarés en Belgique (voir Epidémies en Europe (2011)).
Rappelons que, pour obtenir l’élimination de la rougeole, nous devons atteindre l’objectif de 95% de couverture vaccinale pour deux doses de RRO.
Le souvenir de ces épidémies et de leurs conséquences parfois dramatiques s’est estompé : les jeunes parents actuels ne connaissent plus le tableau clinique et les conséquences potentielles des maladies infectieuses. Une information permanente est donc indispensable pour maintenir la mémoire collective et une motivation vaccinale.

Peser les avantages et inconvénients

Un préalable nécessaire pour pouvoir approcher la question de la sécurité des vaccins est de poser le cadre d’un raisonnement adéquat. Il ne s’agit ni de nier les incertitudes, ni de mener une propagande pour la vaccination, en miroir de celle menée par des groupes d’opposants inconditionnels à la vaccination.
Le choix de recommander une vaccination repose toujours sur un bilan d’avantages et d’inconvénients. Les éléments qui entrent en jeu dans cette évaluation sont multiples :
– la maladie justifie-t-elle une prévention vaccinale : morbidité, mortalité, fréquence, modes de transmission, conséquences socio-économiques, etc ?
– le vaccin proposé a-t-il montré des preuves scientifiques (effets cliniques et épidémiologiques) d’efficacité, offre-t-il un profil de sécurité bien étayé, etc ?
– la vaccination est-elle faisable : coût pour les finances publiques, organisation de l’administration des vaccins (services de santé), distribution des vaccins, accessibilité financière et culturelle, etc ?
La complexité et la rigueur de cette évaluation doivent être communiquées au public, afin que chacun puisse comprendre les enjeux, individuels et collectifs, impliqués dans l’acceptation ou le refus d’une vaccination.

Par ailleurs, il faut rappeler quelques facteurs qui déterminent la perception des risques par une population. Le Professeur R. Clara les résumait en 1999, dans le Vax Info n° 25 (p. 1-3), dans un article qui reste d’actualité :
– Les risques volontaires, librement assumés, sont mieux acceptés que les risques imposés, non volontaires.
– Les risques naturels sont plus facilement tolérés que les risques qui sont la conséquence d’une intervention humaine.
– De nombreux parents acceptent de recourir à des mesures préventives, uniquement lorsque le risque de maladie grave peut être écarté à 100% par la vaccination. (…)
– Certains parents refusent la vaccination parce qu’ils préfèrent ne rien faire plutôt qu’agir. Beaucoup de parents se sentent plus coupables si leur enfant développe des lésions ou décède suite à une intervention choisie par eux-mêmes, plutôt que suite à la survenue spontanée d’une maladie.
– Certains parents comptent sur le fait que la vaccination des autres enfants protègera leurs propres enfants, grâce à l’immunité de groupe obtenue.
– Plutôt que sur des données statistiques, les parents basent leur décision en matière de vaccination sur des faits culturels, personnels et religieux. La couverture vaccinale est aussi influencée par l’éducation et le statut socio-économique.

Suite dans notre prochain numéro (enjeux collectifs ; l’information sur le net ; comment parler de vaccination à ses patients ; le ton juste).