’Tick-Borne Encephalitis Virus’ (TBEV) is een Flavivirus (zoals gelekoorts virus, denquevirus). TBEV komt voor in grote delen van Azië en Europa en circuleert tussen de belangrijkste vector namelijk de teek (meestal van het geslacht Ixodes) en kleine zoogdieren (’reservoirgastheren’). Mensen kunnen de infectie oplopen door een beet van een besmette teek of, minder vaak, na consumptie van rauwe melk(producten) van besmette dieren (geiten, schapen, koeien). Er zijn sporadische infecties door bloedtransfusies en borstvoeding beschreven.
In België is sinds enkele jaren aangetoond dat het virus circuleert bij wilde dieren. In 2018 werden de eerste twee (één mogelijke en één waarschijnlijke) autochtone infecties bij de mens gemeld. In verschillende Europese landen, zoals Oostenrijk en Duitsland, is TBEV endemisch.

EPIDEMIOLOGIE

Tekenencefalitis komt voor in een groot geografisch gebied van Europa tot het Verre Oosten. Elk jaar worden ongeveer 10 tot 12 000 gevallen gemeld, waarvan de overgrote meerderheid in Rusland, maar dit aantal wordt waarschijnlijk aanzienlijk onderschat. Veranderingen in vrijetijdsactiviteiten, woongebieden en mogelijk ook in het klimaat hebben de afgelopen jaren de epidemiologie van tekenencefalitis veranderd. In voorheen TBE-vrije gebieden zijn TBE-haarden gevonden en endemische gebieden zijn uitgebreid naar grotere hoogten (van <800 m boven de zeespiegel tot ongeveer 1500 m) en naar meer noordelijke gebieden. We kunnen verwachten dat warmere winters het seizoen waarin teken overleven, verlengen. Maar zelfs in de zwaarst getroffen gebieden is de ziekte meestal beperkt tot bepaalde haarden in bossen.
TBE met neurologische symptomen is sinds 2012 op EU-niveau een meldingsplichtige ziekte. De ziekte is echter niet in alle Europese landen op nationaal niveau meldingsplichtig. De meeste gevallen werden gemeld tussen mei en oktober, met een piek in juli en augustus.
In de afgelopen 5 jaar (tussen 2012 en 2016) werden de meeste gevallen in de EU gemeld in Litouwen, Tsjechië, Duitsland, Zweden, Polen en vooral bij mannen boven de 45 jaar.
In de meeste landen lijkt het aantal gemelde gevallen stabiel te blijven, behalve in enkele landen waar nieuwe foci met TBE werden ontdekt (Frankrijk en Finland). In Zwitserland was het aantal gevallen in 2017 veel hoger dan in voorgaande jaren.

Ontwikkeling in buurlanden

Frankrijk

Het eerste geval van TBE bij de mens in Frankrijk werd in 1968 in de Elzas geregistreerd. In totaal werden tussen 1968 en 2016 171 gevallen gemeld, waarvan de meerderheid (90%) in de Elzas. Tien gevallen werden als ‘geïmporteerd’ beschouwd.
Tussen 2013 en 2016 werden ca. 10 bevestigde gevallen per jaar gemeld met een jaarlijkse incidentie van ongeveer <1/100 000. De autochtone gevallen deden zich voornamelijk voor in de Elzas (jaarlijkse incidentie wordt geschat op 0,5 gevallen/100 000) en het Alpengebied (Annecy), verantwoordelijk voor 5 gevallen tussen 2014 en 2016. In 2016 werd een significante toename van 29 bevestigde gevallen geregistreerd (overeenkomend met een incidentie van 1,33/100 000 inwoners in de Elzas). De seroprevalentie van TBE onder beroepshalve blootgestelde personen in de Elzas bedroeg in 2003 5,5%.

Duitsland

In Duitsland wordt TBE voornamelijk in het zuiden van het land aangetroffen: Beieren en Baden-Württemberg, Hessen, Rijnland-Palts, Saksen, Thüringen. Jaarlijks worden 200-500 gevallen bevestigd. In 2016 werd een kleine uitbraak in verband met ongepasteuriseerde zuivelproducten beschreven. In 2011-2013 bedroeg de seroprevalentie van TBE onder beroepshalve blootgestelde personen (bosbouwers) 3,4% in Noordrijn-Westfalen (een laag endemisch gebied).

Luxemburg

In Luxemburg zijn tot nu toe geen gevallen van TBE bij de mens gemeld.

Nederland

Tot eind 2018 werden in Nederland vijf autochtone TBE-gevallen bevestigd: op de Sallandse Heuvelrug en op de Utrechtse Heuvelrug.

Ontwikkeling in België

In totaal werden tussen 2012 en november 2018 tien gevallen gemeld bij het Belgisch Nationaal Referentie Centrum (NRC) voor TBE (Sciensano en Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG). Acht van hen waren geïmporteerde gevallen en de overige twee waren waarschijnlijk en mogelijk autochtone gevallen in 2018.
Er zijn seropositieve runderen, reeën en everzwijnen gevonden die er indirect op wijzen dat het virus al minstens enkele jaren in België circuleert. Verdere studies bij dieren en/of teken zijn noodzakelijk om te proberen TBEV in België te isoleren en te karakteriseren. Er is evenwel weinig verband tussen de aanwezigheid van het virus in de natuur en de incidentie van TBE bij de mens.

KLINISCHE ZIEKTE

Ongeveer twee derde van de infecties is asymptomatisch. De symptomen kunnen mild zijn, maar acute neuro-invasieve ziekte is de meest herkende klinische manifestatie. Bij kinderen verloopt de ziekte meestal minder ernstig, maar de ernst neemt toe met de leeftijd.

TBE-infectie heeft vaak een bifasisch verloop:

• Eerste fase: niet-specifieke febriele ziekte met hoofdpijn, myalgie en vermoeidheid. Dit duurt meestal enkele dagen en kan gevolgd worden door een afebriele en relatief asymptomatische periode. Tot twee derde van de patiënten herstelt zonder verdere klachten.
• Tweede fase: neuro-invasieve fase met aseptische meningitis, encefalitis of myelitis. Dit kan leiden tot de volgende klinische bevindingen: meningeale tekenen, veranderde mentale toestand, cognitieve dysfunctie, ataxie, epilepsie, hersenzenuwverlamming, ledemaatparese, stijfheid, tremor.

Het klinisch verloop en de prognose op lange termijn variëren per TBE-virussubtype. Blijvende neurologische letsels zijn mogelijk.

• Het Europese subtype veroorzaakt doorgaans een mildere ziekte: 20-30% van de patiënten maakt een tweede fase door, die gepaard gaat met een case-fatality ratio van <2% en neurologische sequelae bij 10%.
• Het Far East-subtype veroorzaakt een ernstigere en soms monofasische ziekte, met een case-fatality ratio van 20%-40% en vaker ernstige neurologische sequelae.
• Het Siberische subtype veroorzaakt vaker chronische of progressieve ziekte en heeft een case-fatality ratio van 2%-3%.

DIAGNOSE

De diagnose TBE wordt meestal gesteld via specifieke antilichaamdetectie in serum en/of CSV. Bij voorkeur worden specifieke IgM- en IgG-antilichamen in serum aangetoond door middel van ́enzyme-linked immunosorbent ́- assay (ELISA), aangezien deze antilichamen in vrijwel alle gevallen detecteerbaar zijn op het moment van opname in het ziekenhuis. Het is niet mogelijk om op basis van de serologie (inclusief virusneutralisatietests) onderscheid te maken tussen infectie en vaccinatie.
In het begin van de ziekte kunnen slechts bij 50% van de patiënten specifieke antilichamen worden gevonden in de cerebrospinale vloeistof, maar vanaf de tiende dag van de ziekte worden ze bijna altijd detecteerbaar.
De waarde van RNA-detectie in CSV en serum is beperkt, aangezien het virus uit deze vloeistoffen verdwenen is, wanneer neurologische symptomen verschijnen. PCR-test op urine kan een betere optie zijn en kan tot 14 dagen na het beginnen van de symptomen nog positief zijn.

BEHANDELING

De toediening van hoge concentraties antilichamen heeft in West-Europa geen gunstig effect gehad en deze praktijk wordt niet langer aanbevolen. Nochtans lijkt in de Russische federatie vroege toediening van Russische immunoglobulinen-preparaten een gunstig effect te kunnen hebben.
Post exposure vaccinatie na een tekenbeet wordt niet aanbevolen bij niet-gevaccineerde personen. Enerzijds omdat het zeer onwaarschijnlijk is dat de immuunrespons zich kan ontwikkelen vóór het begin van de eerste symptomen en anderzijds omwille van een theoretisch risico op ‘antibody enhancement’.

PREVENTIE

Men kan het risico op TBE-virusinfectie verminderen door de kans op tekenbeten te verminderen en door geen ongepasteuriseerde melk -en zuivelproducten te consumeren in risicogebieden.

• Blijf op de paden en wandel in het midden;
• Draag beschermende kleding met lange mouwen en lange broeken. Steek de pijpen in de sokken;
• Draag kleren die met insecticiden zijn behandeld. Het gebruik van geïmpregneerde kleding voor een kortere periode (weken of maanden) is veilig en waarschijnlijk ook voor langdurig gebruik;
• Breng insectenwerende middelen aan op de blootgestelde huid;
• Het lichaam grondig controleren en het correct verwijderen van teken na buitenactiviteiten, beschermt niet tegen TBE. Maar dit is wel belangrijk om sommige andere ziekten die door teken worden overgedragen, te voorkomen.

VACCINATIE

Vaccinatie wordt beschouwd als het meest efficiënte middel om TBE in endemische omgevingen te voorkomen.

Aanbevelingen in Europa

In overeenstemming met het standpunt van de WHO over vaccinaties tegen tekenencefalitis uit 2011 beveelt de European Academy of Neurology (EAN) vaccinatie aan voor alle leeftijdsgroepen boven 1 jaar in hoog endemische gebieden (≥ 5 gevallen/100 000/jaar), maar ook voor personen die risico lopen in gebieden met een lagere incidentie. Reizigers die naar endemische gebieden reizen, worden het best gevaccineerd als hun bezoeken veel buitenactiviteiten omvat.
Op nationaal niveau bestaan er verschillende strategieën voor TBE-vaccinatie, afhankelijk van de lokale epidemiologische situatie en risicobeoordeling op regionaal/nationaal niveau.

• Sommige Europese landen, zoals Portugal, Denemarken en Noorwegen, hebben geen aanbeveling voor vaccinatie.
• Andere West-Europese landen (Spanje, Frankrijk, Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Ierland en België) bevelen vaccinatie alleen aan voor reizigers naar endemische gebieden tijdens het tekenseizoen en wanneer blootstelling aan teken wordt verwacht (risicoactiviteiten).
  Ondanks het voorkomen van enkele autochtone gevallen van TBE in Nederland in de afgelopen twee jaar, is de aanbeveling nog steeds om vaccinatie alleen te overwegen in geval van mogelijke blootstelling aan tekenbeten tijdens een verblijf in endemische gebieden
  Ook in Frankrijk verklaarde de Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) in 2004 op basis van de epidemiologische situatie dat vaccinatie niet nodig was voor personen die in Frankrijk verblijven. Er is nog geen recente herziening van de aanbevelingen geweest.
• Het noorden van Italië, Zweden en enkele Oost-Europese landen (Polen, Slowakije, Oekraïne....) bevelen vaccinatie aan voor (hoog)risicogroepen.
• Naast de risicogroepen wordt vaccinatie aanbevolen voor sommige leeftijdsgroepen of de hele bevolking in het zuiden van Duitsland, Tsjechië, Oostenrijk, Slovenië, Hongarije, Estland, Letland en sommige delen van Zwitserland. De Zwitserse overheid overweegt de vaccinatie uit te breiden tot de hele bevolking.

In Duitsland beveelt het Permanent Comité voor Vaccinatie (STIKO) aan dat alle inwoners van risicogebieden (in Beieren en Baden-Würtenberg) en mensen die naar deze risicogebieden reizen en worden blootgesteld aan teken, zich laten vaccineren tegen TBE. Voor inwoners van risicogebieden en reizigers in Duitsland worden de kosten van TBE-vaccinatie gedekt door de wettelijke ziekteverzekering.

Vaccinatieschema

In België zijn twee vaccins beschikbaar: FSME-IMMUN® en FSME-IMMUN®Junior.
Het vaccin kan worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar. Voor kinderen jonger dan 16 jaar wordt een pediatrisch TBE-vaccin (FSME-IMMUN junior) aanbevolen dat de helft van het vaccin voor volwassenen bevat.
Dit vaccin wordt intramusculair geïnjecteerd.

De primovaccinatie bestaat uit drie dosissen FSME-IMMUN 0,5 ml (of FSME-IMMUN junior). Het is het beste om de eerste twee dosissen in de winter toe te dienen, om beschermd te zijn in het voorjaar, wanneer teken actief worden.

• De tweede injectie wordt 1 tot 3 maanden na de eerste injectie gegeven. Deze kan twee weken na de eerste dosis worden gegeven als u dringend bescherming nodig heeft.
• De derde injectie wordt 5 tot 12 maanden na de tweede injectie gegeven. De derde dosis wordt het best tijdens hetzelfde tekenseizoen of in ieder geval vóór het begin van het volgende tekenseizoen toegediend.
  Na de primovaccinatie houdt de bescherming maximaal drie jaar aan.

Booster-vaccinaties

• Voor personen jonger dan 60 jaar
  De eerste booster-dosis wordt 3 jaar na de derde dosis gegeven. Verdere booster-doses moeten om de 5 tot 10 jaar worden gegeven.

• Personen ouder dan 60 jaar
  De eerste en alle verdere booster-dosissen moeten met een interval van drie jaar worden gegeven.

Verlenging van het interval tussen de doses (primair vaccinatieschema en booster-dosissen) kan ertoe leiden dat personen onvoldoende bescherming tegen infectie hebben.
In het geval van een onderbroken vaccinatieschema, mag het vaccinatieschema worden verdergezet zonder te moeten herbeginnen.

Er zijn geen interactiestudies met andere vaccins of geneesmiddelen uitgevoerd. De gelijktijdige toediening van andere vaccins met FSME-IMMUN (en FSME-IMMUN Junior) moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de officiële aanbevelingen. Als er gelijktijdig andere injecteerbare vaccins moeten worden toegediend, moet de toediening op afzonderlijke plaatsen en bij voorkeur in afzonderlijke ledematen plaatsvinden.

Werkzaamheid van het vaccin

Er zijn geen klinische studies met werkzaamheidseindpunten uitgevoerd op een van de toegelaten TBE-vaccins. Deze vaccins zijn geregistreerd op basis van immunogeniciteits- en veiligheidsstudies, die consequent een sterke immuunrespons laten zien na primaire vaccinatie met het vaccin.
In een Cochrane Collaboration review uit 2009 werden seroconversie-percentages van meer dan 87% waargenomen. Door de fabrikanten uitgevoerde studies melden seroconversie-percentages in het bereik van 92%-100%.
Het vaccin is waarschijnlijk minder immunogeen bij ouderen (> 60 jaar) en bij sommige vormen van immunosuppressie. Men kan besluiten om een extra ’priming’-dosis (M0-M1-M2-M5 tot 12) toe te voegen in geval van immunosuppressie, zoals wordt aanbevolen in sommige endemische regio’s (Oostenrijk en sommige delen van Zweden). Het bewijs dat dit nut heeft is echter beperkt.

Veiligheid van het vaccin

De meest gemelde reacties bij volwassenen op de TBE-vaccinatie zijn lokale pijn (≥ 1/10), hoofdpijn, vermoeidheid, malaise, myalgie, artralgie en koorts (≥ 1/1.000). De bijwerkingen bij kinderen zijn vergelijkbaar met die waargenomen bij volwassenen. Kinderen hebben vaker last van koorts.

Contra-indicaties

Er kan overgevoeligheid optreden voor de werkzame stof, elk van de hulpstoffen of productieresiduen (formaldehyde, neomycine, gentamycine, protaminesulfaat). Er dient rekening te worden gehouden met kruisallergieën met andere aminoglycosiden dan neomycine en gentamycine.
Ernstige overgevoeligheid voor ei- en kippeneiwitten (anafylactische reactie na orale inname van ei-eiwit) kan ernstige allergische reacties veroorzaken bij gevoelige personen. TBE-vaccinatie moet worden uitgesteld als de persoon lijdt aan een matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts).

AANBEVELINGEN HOGE GEZONDHEIDSRAAD

De Hoge Gezondheidsraad formuleert aanbevelingen voor vaccinatie tegen TBE voor de volgende 3 situaties: geen gevallen bij de mens, sporadische gevallen bij de mens en endemische ziekte.

1. Geen gevallen bij de mens (laag circulatieniveau van het TBE-virus)

Vaccinatie wordt niet aanbevolen voor de algemene bevolking, en er is geen actief toezicht nodig.

Vaccinatie van risicogroepen:

• Vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers die tijdens het tekenseizoen (voorjaar, zomer en herfst) endemische regio’s bezoeken en buitenactiviteiten ondernemen in beboste gebieden (zoals wandelen, kamperen, paddenstoelen plukken, ....).
• Vaccinatie wordt aanbevolen voor mensen die TBEV hanteren in een laboratoriumomgeving.
• Vaccinatie wordt niet aanbevolen voor professionele (houthakkers, boswachters, ....) of recreatieve risicogroepen.

2. Sporadische gevallen bij de mens (met onregelmatige tussenpozen of slechts op enkele plaatsen; geografisch verspreid)

2.1 Eén geval bij de mens: actief toezicht

Vaccinatie wordt niet aanbevolen voor de algemene bevolking.

Actief toezicht:

• Verzamelen van teken en knaagdieren uit de regio van het geval;
• Artsen informeren in heel België, niet beperkt tot de regio van het geval;
• Voorlichting van de bevolking over preventieve maatregelen.

Vaccinatie van risicogroepen:

• Vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers die tijdens het tekenseizoen (voorjaar, zomer en herfst) endemische regio’s bezoeken en buitenactiviteiten ondernemen in beboste gebieden (zoals wandelen, kamperen, paddenstoelen plukken, ....).
• Vaccinatie wordt aanbevolen voor mensen die TBEV hanteren in een laboratoriumomgeving.
• Vaccinatie wordt niet aanbevolen voor professionele (houthakkers, boswachters, ....) of recreatieve risicogroepen.

2.2 Twee of meer gevallen van besmetting bij de mens in hetzelfde gebied (natuurpark) in hetzelfde jaar

Vaccinatie wordt niet aanbevolen voor de algemene bevolking

Actief toezicht:

• Verzamelen van teken en knaagdieren uit de regio van het geval;
• Artsen informeren in heel België, niet beperkt tot de regio van het geval;
• Voorlichting van de bevolking over preventieve maatregelen.

Vaccinatie van risicogroepen:

• Vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers die tijdens het tekenseizoen (voorjaar, zomer en herfst) endemische regio’s bezoeken en buitenactiviteiten ondernemen in beboste gebieden (zoals wandelen, kamperen, paddenstoelen plukken, ....).
• Vaccinatie wordt aanbevolen voor mensen die TBEV hanteren in een laboratoriumomgeving.
• Vaccinatie wordt niet aanbevolen voor professionele (houthakkers, boswachters, plantsoendienst....) of recreatieve risicogroepen.
• Omdat de andere preventieve maatregelen het individu echter niet volledig beschermen (ze verminderen het risico op gebeten worden) en het vroegtijdig verwijderen van de teken niet beschermt tegen TBE en omdat er geen behandeling is, kan men vaccinatie overwegen voor sommige professionals en individuen met een hoog risico op een tekenbeet. Deze aanbeveling kan worden herzien wanneer de seroprevalentiestudie naar TBE bij Belgische boswachters beschikbaar is (zomer 2019).

3. In geval van endemische ziekte

• Vaccinatie van de gehele bevolking wordt alleen aanbevolen als de incidentie ten minste 5/100.000 bedraagt.
• Voor endemische circulatie met een lagere incidentie kan vaccinatie worden aanbevolen voor risicogroepen.

De aanbeveling zal worden aangepast aan de epidemiologische ontwikkeling van TBE in België.

Bron
Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen tekenencefalitis (Tick-Borne Encephalitis, TBE). Brussel: HGR; 2019. Advies nr. 9435.