Deze aanbevelingen houden rekening met de laatste epidemiologische gegevens (tot april 2019) en zijn afgestemd op de recente adviezen van onder meer de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO), het European Center for Disease Control (ECDC) en de Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC).

Belangrijkste aanpassingen in de geactualiseerde aanbeveling zijn:

• Alleen de formele contra-indicatie voor zwangere vrouwen om naar landen te reizen waar momenteel een zika-epidemie heerst, blijft behouden. Geen formele contra-indicatie indien reis naar andere gebieden, na gesprek met een gespecialiseerde zorgverlener.
• De periode van beschermde geslachtsgemeenschap na een reis naar een risicogebied wordt ingekort tot 3 maanden voor mannen en 2 maanden voor vrouwen.

Overdracht en besmettingsroutes

Overdracht door muggen

Het zikavirus wordt overgebracht door een aantal vectormuggen. De belangrijkste daarvan zijn Aedes aegypti en Aedes albopictus, die overdag actief zijn (vooral halverwege de voormiddag en laat in de namiddag).

Verticale overdracht moeder-kind (intra-uterien en perinataal)

De aanwezigheid van het virus werd aangetoond in de placenta en het vruchtwater van moeders en het weefsel van foetussen. Uiteraard wordt het virus niet bij alle besmette zwangere vrouwen naar de foetus overgedragen. Bovendien ontstaan er niet bij alle besmette foetussen complicaties. Wat het relatieve aandeel van deze verschillende situaties is, is nog niet duidelijk. Het risico op complicaties wordt geschat op 5 à 10 procent.

Seksuele overdracht 


Het risico op seksuele overdracht (vaginale, anale en orale) van man tot vrouw, van vrouw tot man en tussen mannen werd herhaaldelijk bevestigd. In de meeste gevallen vond de seksuele overdracht plaats tijdens of vlak na het optreden van de symptomen van besmetting met het zikavirus, maar er zijn ook gevallen gemeld van overdracht die plaatsvond vóór het verschijnen van symptomen of bij volledig asymptomatische personen.
De tot op heden gerapporteerde maximale duurtijd tussen een eerste symptomatische infectie en het begin van zikasymptomen bij de partner bedraagt 44 dagen. Uit recente studies blijkt dat het RNA van het zikavirus enkel in uitzonderlijke gevallen meer dan 3 maand in het sperma aanwezig blijft en dat het virus na afloop van 30 dagen niet meer besmettelijk is.
De HGR adviseerde in zijn vorige adviezen, als voorzorgsmaatregel, om elke vorm van onbeschermde geslachtsgemeenschap (zowel mannen als vrouwen) te vermijden tot 6 maanden nadat men was teruggekeerd uit een officieel getroffen gebied of tot het advies van een deskundige werd ingewonnen en de passende diagnostische testen werden uitgevoerd. Op basis van de nieuwe gegevens heeft de HGR beslist om de periode van beschermde geslachtsgemeenschap na de reis in te korten tot 3 maanden voor mannen en 2 maanden voor vrouwen.

Spermadonatie

Tot dusver werden er geen gevallen van overdracht via spermadonatie gemeld, maar het staat vast dat virus-RNA nog aanwezig kan zijn tot 6 maanden na de besmetting. Hoe lang bewaard sperma besmettelijk kan zijn, is niet bekend. Voortaan wordt PCR-screening aanbevolen voor alle spermadonaties door blootgestelde personen.
Gezien de vaak beperkte diagnostische middelen ter plaatse, wordt aanbevolen om een spermadonatie in endemische/epidemische gebieden te vermijden.

Bloedtransfusie en orgaantransplantatie

In diverse landen is het virus aangetroffen in bloed van (asymptomatische) bloeddonoren, en zijn ook gevallen van besmetting door bloedtransfusie vastgesteld. Er zijn nog geen gevallen gemeld van overdracht via een orgaantransplantatie, maar theoretisch bestaat dit risico tijdens de viremische fase.
Op basis van de aanbevelingen van het FAGG worden pathogeenreductie-technieken (waarvoor het zikavirus zeer gevoelig is) voor plasma en bloedplaatjes in België gebruikt door transplantatieorgaanbanken en banken voor menselijk lichaamsmateriaal. Bovendien werden er in België maatregelen ingevoerd waardoor reizigers die terugkeren van een verblijf buiten Europa gedurende één maand na hun terugkeer geen bloed mogen geven, waardoor het risico van overdracht via bloed uitgesloten zou moeten zijn. In de armste landen zijn deze methoden echter vaak niet mogelijk.
Gezien de vaak beperkte diagnostische middelen ter plaatse, wordt aanbevolen om een bloedtransfusie in endemische/epidemische gebieden te vermijden.

Speeksel, urine, moedermelk

Een niet-seksuele overdracht door lichaamsvochten (andere dan genitaliën) is mogelijk, maar blijft zeer uitzonderlijk.
Tot nu toe werden er geen gevallen van overdracht via speeksel gemeld, ondanks het feit dat levensvatbaar virus in speeksel werd gevonden. In de Verenigde Staten is één geval van overdracht beschreven via de tranen/secreties van een patiënt, die vóór het moment van overlijden een zeer hoge zikaviremie vertoonde, naar een hem verzorgend familielid.
Hoewel de aanwezigheid van levensvatbaar virus in urine en moedermelk werd aangetoond, zijn er nog geen gevallen van overdracht via deze wegen gemeld.

Klinische symptomen

De incubatietijd is kort (3 tot 12 dagen) in geval van overdracht door muggen en de symptomen verschijnen gemiddeld binnen een week na de besmettelijke muggensteek.
Indien er symptomen optreden, zijn ze matig met een spontaan gunstig verloop. Uit de ervaring van reisklinieken in Europa en de VS blijkt dat de meeste besmette reizigers symptomatisch zijn (al is dit maar voor een korte tijd).
De vaakst voorkomende symptomen zijn huiduitslag (90 %), koorts (65 %), niet-etterige conjunctivitis (55 %) en spier/gewrichtspijn (48 %). Ze duren maximaal een week. Een ziekenhuisopname is zelden nodig.

Complicaties

• Er bestaat een aanzienlijk risico op neurologische complicaties bij de foetus (waarvan microcefalie één van de meest ernstige is), ongeacht het moment van de zwangerschap waarop de besmetting gebeurt en of de moeder al dan niet symptomatisch is. Het risico wordt momenteel geraamd op 5-10 %. Ook bestaat een risico op onder meer oculaire en auditieve afwijkingen bij de foetus.
• Ook het verband tussen een zikavirusinfectie en het syndroom van Guillain-Barré (SGB) en andere, zeldzamere neurologische syndromen bij volwassenen, is duidelijk bewezen. Bij het onderzoek van een suggestieve neurologische stoornis na een mogelijke blootstelling (reis naar een tropisch gebied) moet daarom systematisch hiernaar worden gezocht.

Diagnose

De diagnosetechnieken hebben zich intussen ontwikkeld en hun doeltreffendheid en hun klinische nut bewezen, inclusief moleculaire testen op andere lichaamsvochten dan serum (in het bijzonder sperma).

Moleculaire testen (RT-PCR)

Het zikavirus blijft drie tot vijf dagen na aanvang van de symptomen (als die er zijn) aanwezig in het bloed. In dit vroege stadium kan een diagnose van de infectie worden gesteld door virus- RNA aan te tonen (aan de hand van ’reverse-transcriptase polymerase chain reaction’, RT-PCR) in het serum (of in andere lichaamsvochten zoals speeksel of urine).
Momenteel zijn er verschillende PCR-testen beschikbaar die in referentielaboratoria of in commerciële laboratoria worden geproduceerd. De viremie kan zeer laag en van korte duur zijn en is dus niet altijd detecteerbaar met standaard PCR-testen. Een negatief testresultaat sluit besmetting dus niet uit.
Het virus kan langer aangetoond worden met RT-PCR in bepaalde lichaamsvochten zoals urine (tot twee weken), vaginale secreties (11 dagen) en sperma (tot 6 maanden). Een diagnose van een recente infectie is dus ook mogelijk enkele dagen na afloop van de koortsfase (die overeenkomt met de viremie) door opsporing van virus-RNA. Dat betekent dat dit onderzoek steeds moet worden overwogen wanneer een recente diagnose van fundamenteel belang is (in feite vooral bij zwangere vrouwen).
Als die periode verstreken is, hebben moleculaire testen geen nut meer.

Serologische testen (screening)

Na genezing kan de diagnose van een recente zikavirusinfectie worden gesteld aan de hand van serologische testen om antilichamen die het organisme aanmaakt tegen het virus op te sporen. Meestal verschijnen IgM-antilichamen aan het einde van de eerste week na besmetting en IgG-antilichamen na één tot drie weken. IgG-antilichamen kunnen jaren aanwezig blijven.
De gevoeligheid van IgM en IgG samen bedragen op de 20ste en op de 25ste dag na het begin van de symptomen nagenoeg 100 %, met daarna echter een soms scherpe daling in de antilichaamgehaltes. Een negatieve IgM EN IgG-test op dat moment heeft dus een zeer sterke uitsluitende kracht, waardoor een infectie zeer onwaarschijnlijk is (ongeveer 1/10 000) als de kans op infectie vóór de test al laag was (zoals meestal het geval is bij de klassieke reiziger). Zoals altijd in de klinische epidemiologie is echter voorzichtigheid geboden in geval van een negatieve serologische test bij een patiënt bij wie er aanvankelijk een zeer sterke verdenking was (bv. terugkeer uit een epidemisch gebied en zeer suggestieve symptomen).
In dergelijke gevallen is het aangewezen om de test te herhalen (tenminste als er een grote noodzaak is om de diagnose uit te sluiten). Op voorwaarde dat de betekenis ervan duidelijk wordt uitgelegd, kunnen dankzij deze strategie heel wat paren met een zwangerschapswens gerust worden gesteld. Als de intervalperiode tussen blootstelling en analyse gerespecteerd werd (3 à 4 weken) wordt geen enkel geval van infectie op deze manier gemist.
De specificiteit van de huidige commerciële ELISA-test is hoog, ook in het geval van een recente infectie met het denguevirus. Het screenen met commerciële serologische testen 3-4 weken na de blootstelling blijft een interessant alternatief voor beschermde geslachtsgemeenschap gedurende 2 tot 3 maanden, ook al blijft het nodig om zeer voorzichtig te zijn in de boodschap die aan koppels wordt gegeven.
Sinds de kans op een zikavirusinfectie sterk gedaald is, is de kans op een vals-positief resultaat echter beduidend groter geworden. Vandaar het belang van de VNT-bevestigingstest, als de precieze diagnose essentieel is (vooral zwangerschap).
Het is belangrijk eraan te herinneren dat laboratoriumonderzoek voor zika weinig zinvol is bij blootgestelde asymptomatische reizigers die niet zwanger zijn of in de nabije toekomst geen zwangerschapswens hebben.

Bevestigingstest

Gezien het risico op serologische kruisreacties en vals-positieve reacties zoals bij patiënten met malaria, is een bevestigingstest aangewezen, de virus neutralization test (VNT), om met zekerheid een retrospectieve diagnose te stellen. Deze test is sinds april 2016 beschikbaar in het ITG, maar hij is duur en arbeidsintensief. Hij wordt het best voorbehouden voor situaties waarbij een zekere diagnose vereist is (vermoeden van een zika-infectie bij een zwangere vrouw), na overleg met het referentielaboratorium (ITG).

Preventie

Momenteel bestaat er geen vaccin.

• Preventie van besmetting bestaat hoofdzakelijk uit muggenwerende maatregelen om overdag toe te passen in endemische/epidemische gebieden.

• Voor zwangere vrouwen, vrouwen met zwangerschapswens en mannen van wie de partner zwanger is of wil worden, gelden specifieke reisaanbevelingen (zie verder).

Behandeling

De behandeling van een zikavirusinfectie is symptomatisch.

Zwangerschap

• In geval van een aangetoonde infectie bij een zwangere vrouw wordt een gespecialiseerde gynaecologische follow-up aanbevolen, met maandelijks een echografie van de foetus vanaf de 16-20e week.
• Indien op de echografie een afwijking zichtbaar is, moet een vruchtwaterpunctie worden uitgevoerd om een etiologisch verband te leggen.
• Een PCR op vruchtwater is zeker te overwegen, maar er moet op gewezen worden dat de gevoeligheid en de specificiteit nog slecht gepreciseerd zijn.
• Bij foetale en neurologische complicaties is een gespecialiseerde behandeling door respectievelijk een gynaecoloog-verloskundige en een kinderneuroloog vereist.

Aanbevelingen voor reizigers

Alhoewel het risico van overdracht voor de reiziger momenteel laag is, bestaat er nog altijd een risico, niet alleen op zika maar ook op andere ziekten die door muggen worden verspreid. Bovendien kan er altijd een nieuwe uitbraak van zika optreden.
Een gesprek met een infectieziektespecialist voor elke reis naar risicogebieden, op basis van de meest recente geactualiseerde gegevens, blijft aanbevolen voor groepen met een complicatierisico, zoals zwangere vrouwen, vrouwen met zwangerschapswens en hun partners, en patiënten met immuundeficiëntie.
Momenteel wordt geadviseerd om zich te houden aan de lijst met de indeling van de verschillende landen naargelang het daar heersende overdrachtsrisico, die door de CDC is opgesteld, om een geïndividualiseerd advies te geven aan zwangeren, vrouwen met een zwangerschapswens en hun partners.

U kunt de kaart hier downloaden.

• Voor de vele tropische landen met sporadische overdracht (landen in het paars op de kaart) blijft het risico voor de reiziger zeer moeilijk vast te stellen, maar is vermoedelijk zeer gering.

• Voor zwangere vrouwen is reizen naar actieve epidemische gebieden nog steeds ernstig af te raden. Momenteel zijn er geen actieve epidemische gebieden (gebieden in het rood op de kaart)

• In alle gevallen wordt aanbevolen om zich rigoureus te beschermen tegen muggen in geval van een verblijf in endemische/epidemische gebieden.

• Na terugkeer kan een test worden uitgevoerd om een besmetting met het zikavirus uit te sluiten.

Zwangere vrouwen

Voor en tijdens reis

• Reis af te raden gedurende de hele zwangerschap voor gebieden met een actieve epidemie (vgl. CDC-lijst maart 2019).
• Geen formele contra-indicatie indien reis naar andere gebieden, na gesprek met een gespecialiseerde zorgverlener.
• Reis zo mogelijk afbreken, zeker in gebieden met een actieve epidemie.
• Als het verblijf absoluut noodzakelijk is of in afwachting van vertrek:
  • RIGOUREUZE bescherming tegen muggen tijdens het verblijf vanaf zonsopgang tot kort na zonsondergang.
  • Onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tijdens verblijf.

Na de reis

Voortzetten onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot behandeling door een deskundige (van ITG of van een universitair referentiecentrum) bij terugkeer.

In geval van actieve/recente symptomen van infectie

• PCR serum en/of urine (ITG), te combineren met serologische screening test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum .
• Indien negatieve PCR en positieve serologische test, bevestiging met VNT (ITG).

In geval van verdwenen symptomen of indien asymptomatisch

• Serologische screening test ELISA zika IgM/IgG (ITG) 3 weken na terugkeer (ITG).
• Indien positieve serologische test, bevestiging met VNT (ITG).
• Indien PCR of VNT positief is:
  Beoordeling/follow-up door een gynaecoloog / verloskundige verbonden aan een universitair- of een referentiecentrum voor prenatale diagnostiek:
  • Foetale echografie elke 3-4 weken vanaf de 16de-20ste zwangerschapsweek;
  • PCR van het vruchtwater indien echografische afwijkingen die op een zika-infectie wijzen.

Vrouwen met een actieve zwangerschapswens

Voor en tijdens reis

Geen formele contra-indicatie om te reizen, na gesprek met een gespecialiseerde zorgverlener (zie CDC-lijst maart 2019)

• RIGOUREUZE bescherming tegen muggen tijdens het verblijf vanaf tot na zonsopgang kort zonsondergang
• Onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tijdens verblijf.

Na de reis

In geval van symptomen van infectie: Behandeling door een deskundige

• Actieve symptomen: PCR serum en/of urine (ITG), te combineren, indien negatief, met een serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum.
• Verdwenen symptomen: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG).
  Termijn van onthouding en bescherming bij geslachtsgemeenschap volgens de aanbevelingen van de deskundige

Indien asymptomatisch

• Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot 2 maanden na terugkeer;
• Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot advies van een deskundige bij terugkeer, om de volgende optie te bespreken: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) vanaf 3 weken na terugkeer.
  • Indien negatief, conceptie toegelaten;
  • Indien positieve test bevestigd met VNT, termijn van onthouding en bescherming bij geslachtsgemeenschap volgens de aanbevelingen van de deskundige.

Mannen van wie de partner zwanger is of wil worden

Tijdens de reis

• RIGOUREUZE bescherming tegen muggen tijdens het verblijf vanaf zonsopgang tot kort na zonsondergang.
• Onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tijdens verblijf.

Na de reis

In geval van symptomen van infectie: Behandeling door een deskundige

• Actieve symptomen: PCR serum en/of urine (ITG), te combineren, indien negatief, met een serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum.
• Verdwenen symptomen: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG).

Indien PCR positief of serologie positief en bevestigd met VNT:

• ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap gedurende 3 maanden;
• idealiter PCR op sperma (ITG), te herhalen indien positief en totdat het resultaat twee keren negatief is.

Indien asymptomatisch

• Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot 3 maanden na terugkeer

• Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot advies van een deskundige bij terugkeer, om de volgende opties te bespreken:

Serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) 3 weken na terugkeer.

• Indien negatief, is de kans op een recente zika-infectie zeer klein, en is conceptie waarschijnlijk veilig.
• Indien positieve test bevestigd met VNT:
  • ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap gedurende 6 maanden;
  • ofwel PCR op sperma (ITG), te herhalen indien positief en totdat het resultaat twee keren negatief is.

Andere groepen (met inbegrip van kinderen, ouderen, immuungedeprimeerde patiënten)

Voor en tijdens reis

De HGR beveelt geen specifieke reisbeperking aan voor de algemene bevolking, ook niet voor de epidemische gebieden.

• Er wordt wel aanbevolen dat kleine kinderen, ouderen of immuungecompromitteerde patiënten een arts, pediater of behandelende specialist raadplegen alvorens te vertrekken naar actieve epidemische gebieden.
• Bescherming tegen muggen tijdens het verblijf vanaf zonsopgang tot kort na zonsondergang.

Na de reis

In geval van symptomen van infectie: Behandeling door een deskundige

• Actieve symptomen: PCR serum en/of urine (ITG), te combineren, indien negatief, met een serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum.
• Verdwenen symptomen: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG). Indien PCR negatief is en serologische testen positief zijn: bevestiging met VNT

Indien asymptomatisch
Een serologische screening bij asymptomatische personen zonder zwangerschap(swens) is weinig zinvol, en zou moeten beperkt worden tot zeer uitzonderlijke indicaties, na bespreking met deskundige.

Bron: Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen voor de verschillende reizigersgroepen die naar gebieden reizen waar een lokale overdracht van het zikavirus plaatsvindt: Stand van zaken op februari 2018. Brussel: HGR; 2018. Advies nr. 9460.