FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Zonaprint

Is vaccinatie van ouderen nodig?

gepubliceerd op dinsdag 25 april 2017

Zona of gordelroos (Herpes zoster) is een pijnlijke aandoening. Het ontstaat door reactivatie van het varicella-zoster-virus als gevolg van een vaak leeftijdsgebonden verminderde specifieke cellulaire immuniteit en/of een verworven immuundeficiëntie. Een Belgisch-Nederlandse expertengroep pleit in een recent rapport voor een veralgemeende vaccinatie van 65-plussers tegen zona, in navolging van onder meer de Verenigde Staten, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk. In Nederland adviseert de Gezondheidsraad echter om ouderen momenteel niet van overheidswege vaccinatie tegen zona aan te bieden. In België heeft de Hoge Gezondheidsraad nog geen advies uitgebracht over deze vaccinatie.

Epidemiologie

Ongeveer 1 op 5 mensen maakt ooit herpes zoster door. Een studie bij huisartsenpraktijken (1) raamt de jaarlijkse consultatie-incidentie voor zona in Vlaanderen op 42,7/10.000 personenjaren in 2010. De mediane leeftijd van de patiënten was 59 jaar en 64% van de patiënten met zona was ouder dan 50 jaar. De hoogste consultatie-incidentie werd gezien bij de leeftijdsgroep 70-79 jaar met 106,6/10.000 personenjaren (95% BI: 86,0-130,8) in 2010.
De incidentie is groter bij diabetici en immuungecompromitteerde patiënten.

Klachten

Gordelroos begint met jeuk, tintelingen of een brandende of stekende pijn. Na enkele dagen verschijnen er blaasjes op het lichaam. Over het algemeen is het geen ernstige, maar wel een hinderlijke en soms zeer pijnlijke aandoening.
De meest belastende complicatie is zenuwpijn (post-herpetische neuralgie, PHN). Over het algemeen maakt men een onderscheid tussen acute neuralgie die optreedt binnen de 30 dagen na het verschijnen van de letsels, subacute neuralgie binnen de 30 tot 120 dagen en postherpetische neuropathie wanneer de pijn blijft aanhouden na 120 dagen.
De kans op het optreden van PHN is beperkt, maar neemt toe met de leeftijd. De incidentie van PHN schommelt tussen 9 % bij gordelroospatiënten van 60-64 jaar, maar zou oplopen tot >50% bij patiënten ouder dan 80 jaar.

Ziekenhuisopname specifiek voor zona komt weinig voor en ook sterfte aan de ziekte is zeldzaam.

Vaccinatie

Sinds 2006 bestaat er een levend afgezwakt vaccin tegen zona (Zostavax®). Het vaccin is ook beschikbaar op de Belgische markt. Het kan worden toegediend aan mensen ouder dan 50 jaar.
Studies (2, 3) tonen aan dat de met Zostavax gevaccineerde patiënten vier weken na vaccinatie twee- tot driemaal meer antilichamen tegen het varicella-zostervirus in het bloed hadden. Deze werking werd zowel waargenomen bij patiënten tussen 50 en 59 jaar oud als bij patiënten van 60 jaar en ouder.

Een vaccindosis vermindert de kans op zona met 69,8 % wanneer toegediend op de leeftijd van 50-59 jaar, met 51.3 % op de leeftijd van 60 jaar of ouder, en met 37,6 % op de leeftijd van 70 of ouder, in vergelijking met placebo. De incidentie van PHN daalde met 66,5 % bij 60-plussers en met 66,8% bij 70-plussers. Een recente retrospectieve cohortestudie komt tot vergelijkbare resultaten met een beter protectie tegen zona en postneuralgische pijn verworven in het ziekenhuis in vergelijking met buiten uit ziekenhuis. (4)
De huidige studies geven een beschermingsduur van zeven jaar aan zonder herhalingsvaccin, maar de bescherming wordt wel geleidelijk minder. De werkzaamheid van het vaccin vermindert van 68,7 % in het eerste jaar na vaccinatie tot 4,2 % na acht jaar (5).
Omdat het een levend afgezwakt vaccin is, mag het niet worden toegediend aan mensen die problemen hebben met hun afweersysteem, bijvoorbeeld zij die aan een aandoening lijden als leukemie, lymfoom of verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), of medicijnen nemen die het afweersysteem beïnvloeden. Het mag evenmin worden voorgeschreven aan patiënten met actieve, onbehandelde tuberculose of aan zwangere vrouwen (2).

In diverse landen, onder meer in de Verenigde Staten, Canada, Frankrijk, Italië en het Verenigd Koninkrijk, wordt dit vaccin aanbevolen voor immuuncompetente ouderen (vanaf 60 of 65 jaar) en ook (gedeeltelijk) terugbetaald.
In de meeste Europese landen, waaronder België, wordt het vaccin momenteel niet aanbevolen.
In 2010 kwam het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (6) tot het besluit dat het vaccineren tegen zona van 60-plussers in België tegen de huidige vaccinprijs niet kosteneffectief is. Het vaccineren van 65 plussers is bij de meeste scenario’s minder kosteneffectief dan vaccinatie op de leeftijd van 60-64.
Het KCE stipt onder meer aan dat de werkzaamheid van het vaccin daalt met de leeftijd, van 64 % bij de 60-69 jarigen tot 38 % boven de leeftijd van 70 jaar. Bij 80-plussers werd geen statistisch significante werkzaamheid aangetoond. Er zijn bovendien geen robuuste gegevens beschikbaar over de werkzaamheid na meer dan 5 jaar.

Belgisch-Nederlands Expertenrapport

In november 2016 verscheen een Belgisch-Nederlands expertenrapport (7) waarin gepleit wordt voor de veralgemeende vaccinatie van 65-plussers tegen zona.
Vanwege de verdubbeling van de bevolking van 65 jaar en ouder in 2060, en het aandeel van ouderen die lijden aan chronische ziekten (>70%), zijn ’gezond ouder worden’ en ’preventie van ziekten bij ouderen’ belangrijke prioriteiten.
Door de afname van de functie van het afweersysteem bij ouderen als gevolg van veroudering, de zogenaamde “immunosenescence’, en de hoge prevalentie van chronische ziekten bij ouderen, schiet het afweersysteem van ouderen tekort met als gevolg een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Vaccinatie is een effectieve preventieve maatregel voor een aantal veel voorkomende infecties.
Aangezien noch zona noch PHN afdoende behandeld kan worden, is vaccinatie een belangrijke oplossing om ziektelast te voorkomen of te verminderen.

Effectiviteit

Volgens de expertengroep heeft 10 jaar wereldwijde ervaring aangetoond dat het vaccin effectief en veilig is. Uitgaande van een klinisch relevante afname van de incidentie van PHN met 67 % door vaccinatie van ouderen van 70 jaar en ouder, beantwoordt de vaccinatie aan een medische noodzaak.
Het rapport verwijst onder meer naar diverse beoordelingsrapporten door gezondheidsautoriteiten in Europa, zoals de Franse gezondheidsautoriteit (Haut Conseil de la Santé Publique, HCSP), het Zorginstituut Nederland (ZINL), het Britse ‘Joint Committee on Vaccination and Immunisation’ (JCVI) en de ESCMID Vaccine Study Group (EVASG).

Kosteneffectiviteit

Volgens het rapport is de kosteneffectiviteit van het zonavaccin ( €10.000 - 29.664 per quality adjusted life year, QALY, extra levensjaar in goede gezondheid QALY) te vergelijken met de HPV-vaccinatie van meisjes (€18.400 - 30.000 per QALY) en met de griepvaccinatie van gezondheidspersoneel (>€24.000 per QALY) in België.
Indien de eenmalige zonavaccinatie organisatorisch geïntegreerd wordt met de vaccinatie tegen influenza en pneumokokken, kan dit leiden tot een verdere verbetering van de kosten-effectiviteitsratio van zonavaccinatie.

Aanbeveling

De expertengroep adviseert om het Engelse vaccinatieprogramma te volgen en zonavaccinatie routinematig aan te bieden aan volwassenen vanaf 65 jaar.
Om een zo hoog mogelijke dekkingsraad te krijgen en ongelijke toegang tot de zorg te vermijden, pleit het rapport ervoor om zonavaccinatie op te nemen in het vaccinatieprogramma voor ouderen en op georganiseerde manier gratis aan te bieden.
Door de mogelijkheid van gelijktijdige toediening met het influenzavaccin, kan het, net als de vaccinatie tegen pneumokokken, parallel lopen met de griepvaccinatie door huisartsen.

Nederlandse Gezondheidsraad

In een advies van juni 2016 adviseert de Nederlandse Gezondheidsraad (8) om ouderen niet van overheidswege vaccinatie tegen gordelroos aan te bieden. Er is op dit moment slechts één vaccin op de markt (Zostavax®) en dat biedt volgens de Gezondheidsraad onvoldoende bescherming. De effectiviteit van de vaccinatie is beperkt en de bescherming is van korte duur: in het eerste jaar na vaccinatie beschermt Zostavax® twee derde van de gevaccineerden, na drie jaar is dit gedaald tot een derde en na acht jaar is de vaccinatie vrijwel uitgewerkt. Over de effectiviteit van eventuele hervaccinatie zijn onvoldoende gegevens beschikbaar.
Bovendien is het contra-geïndiceerd bij personen die er door hun verhoogd risico op zona het meeste voordeel zouden kunnen uithalen.
Er is wel een nieuw vaccin in ontwikkeling dat geen levend virus bevat. Zodra dit vaccin op de markt komt, is het volgens de Gezondheidsraad zinvol vaccinatie tegen gordelroos opnieuw te overwegen.

De Gezondheidsraad besluit dat vaccinatie tegen gordelroos momenteel niet in aanmerking komt voor opname in een publiek programma omdat gordelroos zich niet verspreidt op een manier die een bedreiging vormt voor de gezondheid van de bevolking of die het maatschappelijke leven kan belemmeren. Ook doen zich geen epidemieën voor.
Verder dient vaccinatie met Zostavax® volgens de Gezondheidsraad geen collectief belang. Daarvan is sprake als de vaccinatie een dermate belangrijke bescherming biedt voor alle daarvoor in aanmerking komende mensen (van een significante doelgroep) dat deze als essentiële zorg kan worden aangemerkt, die voor de hele doelgroep gelijk toegankelijk zou moeten zijn. Volgens de Gezondheidsraad is daarvoor de effectiviteit van de vaccinatie te beperkt en de beschermingsduur te kort. Bovendien is het huidige vaccin niet veilig voor mensen met een verminderde afweer.
Gezien de bescherming die vaccinatie biedt tegen de complicatie PHN kan vaccinatie wel op individuele basis overwogen worden. Daarbij is belangrijk dat zowel de voordelen als de nadelen en risico’s van vaccinatie evenwichtig besproken worden.

Besluit

Het huidige vaccin tegen zona heeft een aantal tekortkomingen, maar het biedt ook een aantal mogelijkheden: er is een werkzaamheid van 64 % bij 60-69-jarigen tegen zona. Met weliswaar een verminderde werkzaamheid op lange termijn en het feit dat het niet mag toegediend worden aan mensen met verminderde immuniteit.
De eerste studies met een nieuw recombinant subunit vaccin (HZ/su), suggereren dat dit vaccin ook op hoge leeftijd een betere bescherming biedt (8,9), en ook werkzaam en veilig is bij mensen met ernstig verminderde immuniteit (10). Indien dat bevestigd wordt, is het alleszins een belangrijke vooruitgang.
Er moeten evenwel nog veel vragen beantwoord worden, onder meer over de veiligheid van het vaccin en de duur van de bescherming. Bij de huidige studies werden twee dosissen van het nieuwe vaccin toegediend (in plaats van één met het huidige vaccin), wat zowel organisatorisch als vanuit kostenperspectief een uitdaging kan vormen (12).

Referenties

(1) Martine Sabbe M. et al. Epidemiologie van windpokken en zona vastgesteld door huisartsen: 2006-2010. Infectieziektebulletin 2012-4, pag. 5-10

(2) European Medicines Agency. European public assessment report (EPAR) for Zostavax. 2016

(3) Gagliardi AMZ et al. Vaccines for preventing herpes zoster (shingles) in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.

(4) H. Izurieta, M. Wernecke J. Kelman et al. Effectiveness and Duration of Protection Provided by the Live-attenuated Herpes Zoster Vaccine in the Medicare Population Ages 65 Years and Older. Clin Infect Dis 2017; 64 (6): 785-793. doi: 10.1093/cid/ciw854

(5) Tseng HF et al. Declining effectiveness of herpes zoster vaccine in adults aged ≥60 years. J Infect Dis 2016;213:1872-1875

(6) Bilcke J. et al. Kosteneffectiviteit van vaccinatie tegen windpokken bij kinderen en tegen zona bij ouderen in België. KCE reports 151A. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg 2010.

(7) Baeyens J.P. et al. Health Relevance of Vaccination in Older People. Herpes Zoster Vaccination as an example. Europe Expro 2016-11.
Vlaamse Ouderenraad

(8) Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos. Den Haag 2016.

(9) Lal H. et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 2015. 372:2087-2096
DOI: 10.1056/NEJMoa1501184

(10) Cunningham A.L. et al. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016; 375:1019-1032 DOI: 10.1056/NEJMoa1603800

(11) Cunningham L. The herpes zoster subunit vaccine. Expert Opinion on Biological Therapy 16/2 2016, p. 265-271.

(12) Neuzil K.M. Preventing Shingles and Its Complications in Older Persons. N Engl J Med 2016; 375:1079-1080




Abonneer u op de nieuwsbrief