FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Rotavirusprint

Darminvaginatie

gepubliceerd op maandag 14 april 2014

Zeker in ontwikkelingslanden, wegen de voordelen van de vaccinatie ruimschoots op tegen de beperkte risico’s op darminvaginatie.

In 1999 werd voor het eerst melding gemaakt van een verband tussen darminvaginatie of intussusceptie en vaccinatie tegen het rotavirus met het RotaShield®-vaccin (1). Dat was een gerecombineerd tetravalent levend vaccin (rhesusstam geressorteerd met drie menselijke stammen) dat in 1998 in Noord-Amerika werd geïntroduceerd voor de routinevaccinatie van zuigelingen. In Europa werd dit vaccin nooit gebruikt. Het vaccin werd één jaar later al van de markt gehaald nadat een postvaccinale surveillancestudie een licht verhoogd risico op darminvaginatie had aangetoond. Dat risico was het grootst drie tot zeven dagen na toediening van de eerste dosis van het vaccin (2) en werd geschat op één invaginatie op 10.000 vaccindosissen (3).
Bij de ontwikkeling van twee andere orale levende vaccins tegen het rotavirus (RotaTeq® en Rotarix®) zijn dan ook een aantal klinische studies uitgevoerd, waarbij grote groepen zuigelingen betrokken waren (tussen 60 en 70.000 kinderen per studie), om het potentiële risico op darminvaginatie na vaccinatie te evalueren (4,5). Er werd geen verhoogd risico op invaginatie vastgesteld in de 30 tot 42 dagen na toediening van twee dosissen Rotarix® of drie dosissen RotaTeq® (4,5). Op basis van deze studies beveelt de WGO deze vaccins aan, maar vraagt tegelijk om een nauwgezette opvolging van de incidentie van invaginatie bij routinegebruik van deze vaccins (6).
Het kan niet uitgesloten worden dat deze klinische studies met RotaTeq® en Rotarix® onvoldoende statistische kracht hebben om zeldzame bijwerkingen (minder dan 1 op 50.000) te detecteren (4,5).

Studies

Postvaccinale surveillancestudies met deze twee vaccins laten nu toe om het risico op zeer zeldzame bijwerkingen in landen met hoge en matige inkomens te evalueren (7-10).

Een gevalsstudie in Mexico en Brazilië toonde een beperkt verhoogd risico op darminvaginatie na één dosis Rotarix® in Mexico (ongeveer 1 op 51.000 kinderen) (7). Na toediening van de tweede dosis was het risico nog kleiner.

In Brazilië werd alleen na toediening van de tweede dosis een zeer laag risico (1 op 68.000 kinderen) vastgesteld (7). De reden voor dit verschil is niet duidelijk, maar het zou kunnen te maken hebben met het feit dat de eerste dosis in Brazilië, maar niet in Mexico, wordt toegediend samen met het oraal poliovaccin. Hierdoor wordt de virale replicatie van het rotavirusvaccin afgeremd (8).

Er zijn ook gegevens beschikbaar voor de geïndustrialiseerde landen. Carlin et al (9) bestudeerden gegevens over darminvaginatie in Australië. Daar beschikt men over een zeer goede registratie van darminvaginatie en van de toegediende vaccins. De verschillende deelstaten hebben in dezelfde periode ofwel Rotarix® ofwel RotaTeq® gebruikt. Hierdoor is een vergelijking tussen het risico op darminvaginatie na vaccinatie in vergelijkbare groepen in eenzelfde tijdsbestek mogelijk (9).
Beide vaccins verhogen het risico op darminvaginatie in de eerste drie weken na toediening van de eerste dosis en in de eerste week na toediening van de tweede dosis. Het risico was, zoals in Mexico (7), voor beide vaccins het grootst in de eerste week na toediening van de eerste dosis (relatieve incidentie van 6,8 voor Rotarix® en 9,9 voor RotaTeq®) en, maar minder sterk, na toediening van de tweede dosis (9).

Twee postvaccinale surveillancestudie in de Verenigde Staten toonden geen verhoogd risico op darminvaginatie met RotaTeq® aan (10,11), terwijl één studie (12) wél een lichte verhoging van de incidentie van darminvaginatie na introductie van RotaTeq® liet zien.
Recent werd het risico op darminvaginatie in de Verenigde Staten na vaccinatie tegen rotavirus in twee studies bij een groot aantal zuigelingen onderzocht (13,14).

De eerste studie (Post-Licensure Rapid Immunization Safety Monitoring, of PRISM) van de FDA was gebaseerd op gegevens van ziekenhuizen, spoeddiensten en ambulante diensten van drie grote verzekeringsmaatschappijen (13). De tweede studie (Vaccine Safety Datalink VSD) van de CDC volgde een cohorte van kinderen in 6 zorgcentra (14).
Volgens de PRISM-studie bestaat er een extra-risico op darminvaginatie van ongeveer 1,5 op 100.000 gevaccineerde kinderen na de eerste dosis RotaTeq® in de 21 dagen na toediening van het vaccin (8 gevallen van invaginatie op 500.000 kinderen). Er werd geen bijkomend risico vastgesteld na de tweede en derde dosis.
De VSD-studie stelt daarentegen geen verhoogd risico op invaginatie vast in de 7 dagen na toediening van de eerste dosis RotaTeq® (4 gevallen op 493.000 gevaccineerde kinderen). Wel wordt een significante toename van het risico in de 7 dagen na de eerste en de tweede dosis van Rotarix® vastgesteld (5,3 per 100.000 zuigelingen na de tweede dosis, op basis van 6 gevallen op ongeveer 200.000 toegediende dosissen) (14).

Bespreking

De resultaten van deze recente epidemiologische studies zijn moeilijk vergelijkbaar omdat ze verschillende methoden gebruiken.
Toch kan men hieruit enkele besluiten trekken die relevant zijn voor de klinische praktijk en de volksgezondheid. Zowel de gegevens uit de Verenigde Staten en Australië als die uit Mexico en Brazilië tonen een miniem maar reëel risico op darminvaginatie na vaccinatie met RotaTeq® of Rotarix® (15,16). Dit risico is zeer klein en bedraagt ongeveer 1 tot 5 gevallen per 100.000 gevaccineerde zuigelingen.
Gelet op de impact van het vaccin op het aantal ziekenhuisopnames, raadplegingen van spoeddiensten en, in sommige omstandigheden, overlijdens ten gevolge van rotavirus, wegen de voordelen ruimschoots op tegen het risico op darminvaginatie (15,16).
Zo werd bijvoorbeeld in de Verenigde Staten berekend dat op de 4,5 miljoen kinderen die jaarlijks worden geboren, 45 à 213 extra gevallen van darminvaginatie voorkomen, maar 53.000 ziekenhuisopnames en 170.000 consultaties op spoedgevallen kunnen vermeden worden door vaccinatie tegen het rotavirus (17).
In Australië gaat het om een jaarlijkse toename met ongeveer 14 gevallen van invaginatie tegenover een vermindering met meer dan 6.500 ziekenhuisopnames voor gastroenteritis sinds de introductie van beide vaccins (9).

Er blijven evenwel nog veel vragen onbeantwoord.
Welk fysiologisch mechanisme veroorzaakt deze zeldzame gevallen van darminvaginatie?
Is het risico hetzelfde voor beide vaccins?
Lopen sommige kinderen een verhoogd risico?

Zeker in ontwikkelingslanden, waar de overgrote meerderheid van sterftegevallen door rotavirus voorkomen (16), wegen de voordelen van de vaccinatie ruimschoots op tegen de beperkte risico’s op darminvaginatie.

Prof. Philippe Lepage. Huderf.

Références :
1. Centers for Disease Control and Prevention. Intussusception among recipients of rotavirus vaccine—United States, 1998–1999. Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:577–81.
2. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N Engl J Med 2001; 344:564–72.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Withdrawal of rotavirus vaccine
recommendation. Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1007.
4. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354:11–22.
5. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human
bovine(WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006; 354:23–33.
6. WHO. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, October 2009 - conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec 2009; 84:518.
7. Patel M, López-Collada V, Bulhões M, et al. Intussusception risk and health benefits of rotavirus vaccination in Mexico and Brazil. N Engl J Med 2011; 364:2283–92.
8. Greenberg HB. Rotavirus vaccination – Act two. N Engl J Med 2011;364:2354-5.
9. Carlin JB, Macartney K, Lee KJ, et al. Intussusception risk and disease prevention associated with rotavirus vaccines in Australia’s national immunisation program. Clin Infect Dis 2013; 57:1427–34.
10. Shui I, Baggs J, Patel M, et al. Risk of intussusception following administration of a pentavalent rotavirus vaccine in US infants. JAMA 2012; 307:598–604.
11. Zickafoose JS, Benneyworth BD, Riebschleger MP, Davis MM. Hospitalizations for intussusception before and after the reintroduction of rotavirus vaccine in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:350–5.
12. Yen C, Tate JE, Steiner CA, Cortese MM, Patel MM, Parashar UD. Trends in intussusception hospitalizations among US infants before and after implementation of the rotavirus vaccination program, 2000-2009. J Infect Dis 2012; 206:41–8.
13. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, et al. Intussusception risk after Rotavirus vaccination in U.S. infants. N Engl J Med 2014; 370:503-12.
14. Weintraub ES, Baggs J, Duffy J, et al. Risk of intussusception after monovalent Rotavirus vaccination. N Engl J Med 2014; 370:513-9.
15. Parashar UD, Orenstein WA. Intussusception and Rotavirus vaccination Balancing risk against benefits. Clin Infect Dis 2013; 57:1435-37.
16.Glass RI, Parashar UD. Rotavirus vaccines - Balancing intussusception risks and health benefits. N Engl J Med 2014; 370:568-70.
17. Cortese M. Estimates of benefits and potential risks of rotavirus vaccination in the U.S. Presented at the Advisory Committee on Immunization Practices Meeting, Atlanta, June 20, 2013 (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-jun-2013.html)
.


Abonneer u op de nieuwsbrief