Een artikel van het Writing Commitee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza [1] geeft een synthese van de internationale gegevens over de pandemische griep.

De meerderheid van de infecties die werden veroorzaakt door het virus A (H1N1) 2009 waren kortdurend en zelflimiterend. De hoogste besmettingsgraad werd aangetroffen bij kinderen en jong-volwassenen. De relatieve bescherming van personen boven 60 jaar had waarschijnlijk te maken met een eerdere blootstelling aan een griepvirus dat antigenisch verwant was aan het nieuwe virus, wat voor een zekere kruisbescherming zorgde.
De mortaliteit (overall case fatality rate) lag beneden 5 per duizend. In tegenstelling tot de seizoensgriep werd de meerderheid van de ernstige infecties vastgesteld bij kinderen en jong-volwassenen. 90% van de overlijdens trof personen onder de 65 jaar.
De hospitalisatiegraad lag het hoogst bij kinderen jonger dan 5 jaar (en meer bepaald bij kinderen jonger dan 1 jaar), en het laagst bij 65-plussers. Bij de gehospitaliseerde patiënten lag de mortaliteit het hoogst bij personen van 50 jaar en ouder.
De transmissie van het virus was vergelijkbaar met die van het seizoensvirus. Men schat het aantal secundaire infecties vertrekkend van één index-geval op 1,3 à 1,7 (wat iets hoger is dan bij de seizoensgriep). De transmissiegraad kon oplopen tot 3,0 à 3,6 in zeer vatbare populaties, bv. bij een epidemie in een school.

Risicofactoren

Bij de gehospitaliseerde patiënten was er in vergelijking met de gewone seizoensgriep een oververtegenwoordiging van personen met een onderliggende risicofactor zoals die klassiek beschreven worden voor de seizoensgriep. Zwangere vrouwen (in het tweede en derde trimester), vrouwen in de eerste twee weken na de bevalling en immunogedeprimeerde patiënten waren duidelijk in de meerderheid.
Personen met ernstige obesitas (BMI ≥35) hadden 5 tot 15 keer meer kans op een ernstige infectie of overlijden dan de algemene bevolking.

Zwangere vrouwen

Zwangere vrouwen blijken extra kwetsbaar te zijn voor het H1N1-virus.
De zwangere vrouwen, die slechts 1 à 2% van het aantal geïnfecteerden vertegenwoordigden, waren wel goed voor 7 à 10% van het aantal gehospitaliseerden, 6 à 9% van het aantal personen dat op intensieve zorgen moest worden opgenomen en 6 à 10 % van het aantal overlijdens.
Obstretische complicaties zijn o.m. fœtale nood, premature bevalling, keizersnede, en overlijden van de fœtus.Een observationeel onderzoek in twee centra in de Verenigde Staten [2], waar 18 zwangere patiënten werden opgenomen met een bevestigde H1N1-infectie, leverde volgende vaststellingen op:
– 3 patiënten moesten worden opgenomen op een afdeling intensieve zorgen,
– 7 patiënten bevielen tijdens hun opname in het ziekenhuis, waarvan 6 voortijdig en 4 met een dringende keizersnede
– bij 2 vrouwen overleed de fœtus.

Van de vrouwen zelf overleed geen enkele. De meest voorkomende comorbiditeiten waren astma, sikkelcelanemie en diabetes. De helft van de patiënten vertoonde gastro-intestinale symptomen.

Het surveillance-netwerk van de Centers for Disease Control and Prevention in de Verenigde Staten verzamelde tussen april en augustus 2009 gegevens over 788 zwangere vrouwen met Influenza A(H1N1) [3]. Hiervan overleden er 30, dat is 5% van alle overlijdens ten gevolge van Influenza A (H1N1) in 2009. 509 vrouwen werden gehospitaliseerd, waarvan 115 (26%) werden opgenomen op intensieve zorgen.
Zwangere vrouwen die meer dan 4 dagen na het begin van de symptomen een antivirale behandeling kregen, hadden een verhoogde kans om te worden opgenomen op intensieve zorgen (RR=6).
Uit de surveillancegegevens tot 31 december 2009 blijkt dat nog eens 165 vrouwen op intensieve zorgen werden verpleegd, waarvan 56 overleden. 4 daarvan bevonden zich in het eerste trimester van de zwangerschap, 15 in het 2de trimester, 26 in het 3de trimester.
Uit gegevens uit Engeland blijkt het risico op overlijden 9 per 10.000 te bedragen. Voor zwangere vrouwen lag het relatieve risico op een fatale infectie 7 keer hoger dan bij niet-zwangere vrouwen tussen 15 en 44 jaar.

Andere risicopersonen

In het Verenigd Koninkrijk werden tussen 27 april 2009 en 12 maart 2010, 440 overlijdens ten gevolge van Influenza A(H1N1) vastgesteld [4].
De epidemie verliep in twee fasen : in de zomer met een eerste piek in de eerste week van augustus (begin van de schoolvakanties) en in de herfst met een tweede piek rond midden november. 17% van de overlijdens situeerde zich in de eerste periode, 83% in de tweede periode.
De mortaliteitsgraad (case fatality rate) van Influenza A(H1N1) bedroeg 4 per 10.000 klinische infecties. De gemiddelde leeftijd van de 336 overleden patiënten bedroeg 41 jaar (tegenover gemiddeld 66 jaar bij de seizoensgriep tussen 2001 en 2009). Slechts 15% van de personen die overleden ten gevolge van Influenza A(H1N1) waren ouder dan 65 jaar, tegenover 69% bij de seizoensgriep in vorige jaren.
Ook bij kinderen jonger dan 1 jaar lag het sterftecijfer hoger dan in andere leeftijdsgroepen.
Wie ouder was dan 65 en behoorde tot een risicogroep had een verhoogd overlijdensrisico : 15/1000, tegenover 1,5/1000 voor gezonde 65-plussers.
237 of 77% van de overleden personen behoorden tot een klassieke risicogroep (een chronische luchtwegaandoening, inclusief astma, een chronische hart-, nier-, lever- of neurologische aandoening, een transitoir of permanent ischemisch accident, diabetes, immunodepressie door ziekte of medicatie, zwangerschap, obesitas).
171 overleden patiënten hadden één enkele risicofactor. De meest voorkomende risicofactoren waren, net zoals bij de seizoensgriep, chronische neurologische en respiratoire aandoeningen en immunodepressie.
Bij correctie van de leeftijd, bleken de overlijdens ten gevolge van Influenza A(H1N1) vaker geassocieerd te zijn met één enkele risicofactor dan bij de seizoensgriep.
Bij kinderen jonger dan 16 jaar bleken neuromusculaire aandoeningen de belangrijkste onderliggende risicofactor te zijn, bij ouderen (> 16 jaar) was immunodepressie de belangrijkste risicofactor. Het grootste aantal overlijdens bij personen zonder een risicofactor situeerde zich in de groep tussen 25 en 44 jaar (28/87, of 32%). De gemiddelde duur van een infectie die leidde tot een overlijden bedroeg 12 dagen.

Complicaties

De meest frequente fatale histopathologische complicaties van Influenza A(H1N1) in de WGO-studie waren van respiratoire aard : diffuse alveolaire beschadiging met membraan hyalinevorming, longoedeem en necrotiserende bronchiolitis.
Diverse klinische syndromen werden vastgesteld, gaande van een onschuldige luchtwegaandoening zonder koorts tot een fulminante pneumonie. Systemische en gastrointestinale symptomen lijken meer voor te komen dan bij de seizoensgriep. Het meest voorkomende syndroom dat leidde tot hospitalisatie en opname op intensieve zorgen was een diffuse virale pneumonie met ernstige hypoxemie en ademnood (49 tot 72% van de gevallen die op intensieve zorgen werden verpleegd). Andere verontrustende syndromen waren ernstige en langdurige exacerbaties van COPD of astma, bacteriële surinfecties en ernstige decompensaties van bestaande aandoeningen. Bij 26 tot 38% van de overleden patiënten werd een bacteriële pneumonie vastgesteld. Sporadisch werden ook neurologische stoornissen gemeld: verwardheid, convulsies, bewustzijnsverlies, acute of post-infectueuze encephalitis, enz.
Volgens de auteurs is een behandeling met neuraminidase-inhibitoren in het bijzonder aangewezen voor risicopatiënten, waaronder zwangere vrouwen, en voor patiënten met ernstige klinische symptomen van A(H1N1).
Het toedienen van oseltamivir, zelfs 48 uur na het optreden van de eerste symptomen, is geassocieerd met een vermindering van het aantal overlijdens bij gehospitaliseerde patiënten. In België is men op dit vlak veel terug houdende.

Besluit

Dankzij de observatie van de A(H1N1) 2009 grieppandemie werden op korte tijd een groot aantal gegevens verzameld, vooral wat betreft risocofactoren en morbiditeit/mortaliteit. Toch blijven nog vele vragen onbeantwoord, o.m. betreffende de pathogenese van de ziekte, de individuele gevoeligheid voor een ernstig verloop van de ziekte en de optimale behandeling van de zeer ernstige vormen.