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Relation entre vaccination et asthme ?

publié le samedi 1er mai 2010

La prévalence des maladies atopiques a fortement crû durant la dernière décennie. On postule que les vaccinations de la petite enfance pourraient être impliquées, soit via un effet direct sur le système immunitaire, soit via une réduction des infections en bas âge.

Des associations ont été recherchées entre diverses affections allergiques et la plupart des vaccinations de routine comme la coqueluche, le BCG et la rougeole, en combinaison ou non avec d’autres composants comme la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l’Haemophilus influenzae, l’hépatite B, la rubéole et les oreillons. Cet article s’intéresse principalement au lien entre d’une part, la coqueluche et l’asthme et d’autre part, la vaccination contre la coqueluche et l’asthme.
L’hypothèse hygiéniste suggère que les interventions qui réduisent la pression infectieuse durant la petite enfance -et qui donc amoindrissent la progression normale de l’immunité de type Th2, caractéristique d’une allergie, vers l’immunité de type Th1 caractéristique d’une défense contre l’infection-, sont potentiellement associées avec un accroissement des affections allergiques, dont l’asthme (1).
On a démontré, après vaccination DTP, une association entre les productions d’IgE et d’IgG contre la majorité des antigènes, dont les toxines du Bordetella pertussis (pertactine ou PT), du tétanos et de la diphtérie (2, 3). La réponse en IgE contre les antigènes vaccinaux, plus particulièrement la PT, est plus prononcée chez les personnes atopiques (4).

Coqueluche, asthme et allergie

Le décours clinique de la coqueluche, caractérisé par une sensibilité accrue des voies respiratoires, parfois durant des mois, ne rend pas illogique l’idée d’un éventuel lien causal avec l’asthme à un âge plus avancé. Les constatations épidémiologiques sont cependant contradictoires. Certaines études montrent une incidence accrue d’asthme après un épisode de coqueluche (5, 6, 7, 8, 9, 10). D’autres ne peuvent l’établir (11). A long terme, aucune hyperréactivité bronchique ne peut être démontrée après la survenue d’une coqueluche en bas âge (12).

Une augmentation modérée des IgE sériques, sans symptômes associés, a été décrite après une coqueluche chez des enfants (13, 14). Des anticorps IgE spécifiques contre la toxine pertussique peuvent être trouvés chez des enfants après infection naturelle (15, 16, 17). D’autre part, des nourrissons ont une forte réponse Th1 spécifique après une infection naturelle avec le Bordetella pertussis (18). Sachant que les nourrissons pendant les premiers mois de vie ont un système immunitaire plutôt orienté vers les Th2 -et donc vers une réaction atopique-, un glissement vers une immunité Th1 peut être important pour réduire le risque d’induction d’affections atopiques (19). L’influence de certaines infections contractées en bas âge sur la survenue d’affections allergiques peut différer selon que l’on soit vacciné ou non. On a décrit ainsi une association (mais sans relation causale) entre la coqueluche contractée en bas âge et le développement de l’allergie alimentaire, de la rhinite allergique et de l’asthme à un âge plus tardif (8 - 12 ans). Cette relation a été constatée uniquement dans le groupe qui avait été vacciné avec le vaccin anticoquelucheux à cellules entières, et non dans le groupe des non vaccinés contre la coqueluche (20).

Vaccination anticoquelucheuse, asthme et allergie

Dans une étude rétrospective non randomisée, un risque d’asthme multiplié par 5 avait été décrit chez des enfants qui avaient été vaccinés par le vaccin anticoquelucheux à cellules entières. Ce fut le point de départ d’une série d’études avec des méthodologies variables et des résultats divers. La plupart des études d’observation rapportaient un risque accru d’asthme et d’affections atopiques chez les enfants vaccinés, en comparaison avec des enfants non vaccinés, principalement avec le vaccin anticoquelucheux. Toute une série d’études, dont un essai clinique randomisé, ne montraient cependant pas ou peu de preuves d’une telle association. Certaines études démontraient même un effet protecteur de la vaccination contre la coqueluche, vis-à-vis de l’apparition d’affections allergiques ! Des problèmes de suivi lors de la collecte des données de vaccination, des différences dans les schémas de vaccination, dans les définitions de cas, et d’autres problèmes méthodologiques, sont des sources possibles de biais. Dans une méta-analyse récente d’études d’observation, des études significatives par cohortes de naissance et des essais randomisés contrôlés de la période 1996 à 2006 ont été analysés. Ont été retenues seulement les études permettant une comparaison directe entre vaccinés et non vaccinés, celles se basant sur un état vaccinal validé par des données médicales, et celles utilisant des critères bien établis pour l’asthme. In fine, 7 études de vaccination contre la coqueluche répondaient à ces critères, regroupant un total de 186.633 enfants. Aucune association statistiquement significative n’a pu être trouvée -ni défavorable, ni protectrice- entre l’administration d’un vaccin anticoquelucheux à cellules entières chez les nourrissons et l’asthme durant l’enfance ou l’adolescence (40).

L’hypothèse hygiéniste pose que le type, et peut-être aussi le moment de l’infection à un âge précoce, peuvent jouer un rôle dans le développement du système immunitaire (41). La question se pose aussi de l’impact possible, sur le développement de l’asthme, du calendrier des vaccinations dans la petite enfance. Dans une étude longitudinale rétrospective de cohorte, on dispose des données de vaccination complètes et de suivis de santé pour 11.531 enfants jusqu’à l’âge de 7 ans. Lorsque la première dose de l’ancien vaccin DTPw était administrée plus de deux mois après l’âge préconisé de 2 mois, on constatait une réduction de la survenue d’asthme de 50% : 5,9% au lieu de 13,8% (à 2 mois : 13,8% ; à 3 mois : 10,3% ; à 4 mois : 9,1% ; plus de 4 mois après la naissance : 4,9%) (42).

Vaccin acellulaire contre la coqueluche

La plupart des études dans lesquelles une association entre la vaccination contre la coqueluche et les affections allergiques (dont l’asthme) ont été rapportées, ont trait à des études avec le vaccin à cellules entières (43, 40, 44). L’introduction des vaccins acellulaires contre la coqueluche contraint à une réflexion supplémentaire quant à une possible association causale.

Il y a une différence évidente dans le profil de cytokines développé par les nourrissons selon qu’ils sont vaccinés avec un vaccin acellulaire ou à cellules entières (45). Chez les nourrissons vaccinés avec un vaccin acellulaire, on voit une réponse immunitaire orientée vers les Th2, non seulement contre les composants de la coqueluche, mais aussi contre les autres antigènes vaccinaux co-administrés, et ceci en contraste avec la polarisation Th1 après vaccination avec le vaccin à cellules entières. Après une vaccination de rappel avec un vaccin (hautement dosé) acellulaire contre la coqueluche, on constate une incidence accrue de rhinoconjonctivite et une prévalence significativement élevée de tests cutanés positifs pour l’œuf et plusieurs allergènes de l’environnement (26). La quantité réduite de composants cellulaires, dont des liposaccharides, est probablement la cause d’un déficit de stimulation du système immunitaire Th1 par les vaccins acellulaires et de l’échec de l’influence inhibitrice médiée par le Th1 sur la réponse en IgE contre les antigènes vaccinaux ; cette influence inhibitrice est par contre bien constatée après une administration du vaccin anticoquelucheux à cellules entières ou après une infection naturelle à B. pertussis (46,47). Une étude prospective ultérieure sera nécessaire.

Conclusions

Une étude de cohorte de population, récente et de grande ampleur, n’a pas démontré d’association entre, d’une part la vaccination contre la coqueluche chez les nourrissons et, d’autre part, un risque accru d’asthme à un âge plus avancé (49). Comme la plupart des études reprises dans les revues de littérature et méta-analyses anciennes et récentes, celle-ci porte sur des vaccinations avec le vaccin anticoquelucheux à cellules entières. La réponse immunitaire en bas âge, manifestement différente selon que l’on administre le vaccin acellulaire ou le vaccin à cellules entières (46,47), peut être une raison pour mener une étude prospective à grande échelle, afin d’évaluer les suites possibles, à long terme, sur le développement d’affections allergiques.
Il demeure important d’étudier tous les facteurs qui stimulent le système immunitaire durant les premiers mois de la vie, dont les vaccinations. L’impact positif de ces dernières sur la santé, par la prévention d’infections graves, doit être pondéré par leurs inconvénients potentiels. L’influence de certaines stratégies vaccinales sur la survenue d’affections allergiques mérite une attention soutenue (48).

Marc Raes, pédiatre,
Virga Jesseziekenhuis, Hasselt

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