FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Migranten, reizenprint

Vaccinatiestrategieën in 2016

gepubliceerd op woensdag 13 april 2016

Reisadvies moet gepersonaliseerd zijn. Naast de persoonlijke gezondheidstoestand moeten de bestemming en de reisomstandigheden bekeken worden om een aangepast advies te kunnen geven, gebaseerd op de wetenschappelijke aanbevelingen.

Het aantal internationale reizigers blijft elk jaar toenemen. Elke arts heeft onder zijn patiënten mensen die verre reizen zullen ondernemen. In dit artikel overlopen we een aantal actuele gegevens. Voor meer informatie verwijzen we naar de website van het Instituut voor Tropische Geneeskunde. Daar vindt u de laatste versie van de Medasso over reisgeneeskunde, alsmede de consensus 2015 van de Wetenschappelijke Studiegroep Reisgeneeskunde. Ook vindt u daar kaarten en fiches per land en per ziekte.

Basisvaccinaties

Tetanus, difterie, pertussis

Een volledige vaccinatie tegen difterie en tetanus is essentieel, reiziger of niet. Indien de laatste vaccinatie 10 jaar geleden werd toegediend, is een herhalingsdosis nodig. Is de vorige injectie langer dan 20 jaar geleden, dan worden 2 inspuitingen met 6 maanden interval aangeraden.
Het dTpa-vaccin (Boostrix™) geniet de voorkeur bij adolescenten die geen dTpa-rappel hebben gekregen op de leeftijd van 14-16 jaar en bij volwassenen ongeacht hun vaccinatiestatus (volledig of onvolledig), zeker als ze in contact komen met zuigelingen die niet of onvoldoende gevaccineerd zijn tegen kinkhoest (‘cocoon’-vaccinatie van toekomstige jonge ouders, grootouders, dichte familieleden en verzorgend personeel dat met kinderen in contact komt). Naast een eenmalige rappeldosis is geen bijkomende vaccinatie met dTpa nodig. Herinneren we er aan dat de vaccinatie tegen kinkhoest ook aangeraden wordt bij elke zwangerschap tussen week 24 en 32.

Indien de reiziger ook tegen polio moet gevaccineerd worden, bestaan er twee mogelijkheden :

  • dTpa + IPV (Boostrix™ + Imovax™)
  • dTpa-IPV (Boostrix Polio™ of Repevax™).
    Revaxis™ (dT-IPV) is een andere mogelijkheid indien een herhalingsvaccin tegen kinkhoest niet nodig is.

Poliomyelitis

De vaccinatie van zuigelingen is in België verplicht (minimum 3 dosissen waarvan 1 na de leeftijd van één jaar). De ouders krijgen hiervan een attest.
Na een volledige basisvaccinatie in de kinderjaren (OPV of IPV) – wat in België normaal het geval is voor iedereen die na 1967 is geboren - volstaat een herhalingsvaccinatie op volwassen leeftijd (> 16 jaar) voor een levenslange bescherming. Gezien de levenslange bescherming moet deze herhalingsvaccinatie overwogen worden bij alle reizigers naar Afrika en Azië, ongeacht de duur van de reis. Voor personen die niet gevaccineerd zijn of van wie de vaccinatiegegevens ontbreken, moet een primovaccinatie toegediend worden (2 dosissen met 2 maanden interval en een derde dosis na één jaar).

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) maakt zich sinds enkele jaren zorgen over het risico op internationale verspreiding van het poliovirus. Eind 2015 werden de aanbevelingen daarom verscherpt om de export van het virus vanuit 7 landen waar het nog circuleert, tegen te gaan. Voor twee landen bestaat er nog een vaccinatieplicht voor reizigers: Pakistan en Afghanistan. De vaccinatie wordt ook ten zeerste aanbevolen voor de volgende vijf landen: Oekraïne, Madagascar, Nigeria, Equatoriaal Guinea en Laos.

MBR

Een volledige vaccinatie vereist 2 dosissen. De eerste dosis wordt volgens de Belgische aanbevelingen toegediend op de leeftijd van 12 maanden, de tweede dosis op de leeftijd van 11-12 jaar. De eerste dosis blijft geldig ongeacht het interval tussen beide dosissen.
Een extra vaccin kan worden gegeven op de leeftijd van 6-12 maanden aan kinderen die vertrekken naar een land waar een epidemie heerst. Ze moeten dan wel rond de leeftijd van 12 maanden opnieuw gevaccineerd worden.
Personen die geboren zijn vóór 1 januari 1970 hebben bijna allemaal voldoende antilichamen tegen mazelen en bof door blootstelling aan het virus. Niet-gevaccineerde personen die geboren zijn na 1 januari 1970 die de ziekte niet hebben doorgemaakt, worden gevaccineerd (voor volwassenen: 2 dosissen met een interval van minstens één maand). Dit wordt ten zeerste aangeraden voor reizen naar gebieden waar deze ziekten circuleren (Azië, Afrika, Oceanië) en in geval van een epidemie in Europa of Amerika.

Hepatitis A en B

De vaccinatie van reizigers heeft de frequentie van hepatitis gevoelig doen dalen :

  • voor hepatitis A wordt de incidentie geschat op 40/100.000 maanden verblijf in een derdewereld land (tegenover 300/100.000 10-15 jaar geleden)
  • voor hepatitis B bedraagt deze incidentie 4/100.000 maanden (tegenover 80-420/100.000 10-15 jaar geleden).

De WHO adviseert een bescherming tegen hepatitis A voor reizigers naar Azië, Oceanië, Afrika (inbegrepen Noord-Afrika), Latijns-Amerika, Oost-Europa, en het Nabije- en Midden-Oosten. Kinderen en jongeren die in België zijn geboren en hun familie in een van die landen bezoeken moeten eveneens gevaccineerd worden.
Personen die de ziekte ooit hebben doorgemaakt, zijn levenslang beschermd.
Vaccinatie tegen hepatitis A geeft na 15 dagen bijna 100% bescherming gedurende minstens één jaar. De tweede dosis (toegediend 6 à 12 maanden na de eerste) is nodig voor een langdurige bescherming (wellicht levenslang).
De eerste dosis blijft geldig ongeacht de periode (zelfs meerdere jaren) tussen beide dosissen.

In België is de veralgemeende vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B gestart in 1999. Personen die volledig gevaccineerd zijn (3 dosissen) moeten geen rappel krijgen vermits het vaccin levenslang beschermt.
Voor niet-gevaccineerde personen is het vaccinatie-advies afhankelijk van de specifieke omstandigheden:

  • Frequente reizen of een verblijf van meer dan 3 à 6 maanden in een land in Azië, Latijns-Amerika en Afrika, maar ook in Oost-Europa, het Nabije- en Midden-Oosten.
  • Allochtonen en hun kinderen die hun familie of vrienden bezoeken in hun land van oorsprong.
  • Risico op seksuele contacten, een chirurgische ingreep of tandverzorging; acupunctuur, tatoeage of piercing.
  • Avontuurlijke reizen en risicosporten.
  • Gezondheidswerkers en mensen die in nauw contact komen met straatkinderen.

Elke reis is ook een gelegenheid om de vaccinatiestatus van kinderen en jongeren te controleren en zo nodig aan te vullen.
Sinds 2002 adviseert de WHO de vaccinatie voor bijna alle reizigers naar gebieden met een matige tot hoge endemiciteit omdat altijd de kans bestaat op een medische urgentie waarvoor een chirurgische ingreep vereist is.

Twee vaccinatieschema’s kunnen gebruikt worden:

  • op 0, 1 en 6 maanden; voor jongeren tussen 11 en 15 jaar kan ook een schema van 2 dosissen van het vaccin voor volwassenen gebruikt worden, op 0 en 6 maanden.
  • in uitzonderlijke gevallen kan bij gebrek aan tijd voor het vertrek een versneld schema toegepast worden: 3 injecties met een interval van één maand (0 - 1 - 2), gevolgd door een rappel na één jaar. De bescherming is voldoende na de 3de dosis. Het rappel na één jaar is wel noodzakelijk voor een (waarschijnlijk) levenslange bescherming.
    Bij een versneld schema van 3 dosissen moet tussen dosis 1 en 2 een interval van minstens 4 weken liggen, tussen dosis 2 en 3 minstens 8 weken, met een interval van minstens 16 weken tussen dosis 1 en 3.

Indien vaccinatie tegen hepatitis A en B aangewezen is, gebruikt men het combinatievaccin tegen hepatitis A en B (Twinrix™) volgens een schema 0, 1 en 6 maanden.
Twee dosissen (interval 1 maand) zijn nodig voor een bescherming op korte termijn tegen hepatitis A en 3 dosissen voor een bescherming tegen hepatitis B. De eerste twee dosissen Twinrix™ geven een tijdelijke bescherming tegen hepatitis A en B van respectievelijk 99% en 85%. Pas na de derde dosis geniet men van een langdurige bescherming tegen hepatitis A en B (zie ook kader over antistoffenmeting).

Hepatitis A en B : superversneld schema
Bij gebrek aan tijd kan men een “superversneld” schema toepassen van 4 dosissen hepatitis B monovalent of Twinrix™ (dag 0, 7, 21 en 360).

Moet men de antistoffen meten na vaccinatie tegen hepatitis A of B ?

  • Hepatitis A: een systematische serologische controle na vaccinatie is niet nodig.
  • Hepatitis B: voor volwassenen adviseert de Hoge Gezondheidsraad een serologische controle (anti-HBs antilichamen) één tot drie maanden na de volledige vaccinatie. Bij een waarde ≥ 10UI/L is de patiënt levenslang beschermd tegen een klinische infectie en tegen chronisch dragerschap.
    Indien de waarde ≤ 10UI/L, dan wordt de patiënt beschouwd als een non responder: hij/zij is niet beschermd tegen hepatitis B. Een nieuwe volledige vaccinatie kan dan worden voorgesteld. Een alternatief bestaat erin om 2 dosissen tegelijk (één in elke deltoïdespier) toe te dienen en dit schema na twee maanden te herhalen. Een nieuwe serologische controle (1 à 3 maanden na de laatste injectie) is nodig om na te gaan of de patiënt al dan niet gereageerd heeft.
    Bij immunogedeprimeerde patiënten is een regelmatige opvolging vereist.

Andere vaccins

Buiktyfus

Preventie bestaat vooral in hygiënische maatregelen (water en voeding). Vaccinatie wordt aangeraden voor reizen van langer dan 3 weken naar het Indische Subcontinent, en kan overwogen worden voor avontuurlijke reizen in slechte hygiënische omstandigheden naar tropische en subtropische landen en voor migranten en hun kinderen die bij hun familie verblijven in een tropisch land.
Voor korte reizen in goede hygiënische omstandigheden kiest men dikwijls voor het niet toedienen van dit vaccin.
Er bestaan twee vaccins:

  • Het oraal toe te dienen vaccin (Vivotif™: 1 tablet nuchter innemen, 3 maal met interval van 2 dagen). Combineer beter niet met de gelijktijdige inname van een antimalariamiddel of een antibioticum. Voor zwangere vrouwen of immunogedeprimeerden wordt dit vaccin afgeraden.
  • Het injecteerbare vaccin (Typherix™ ou Typhim™: 1 dosis).
    Beide vaccins (oraal of injecteerbaar) geven een bescherming van 60-70% gedurende 3 jaar.

Meningokokken meningitis

Het vaccin tegen meningokokken-meningitis A, C, W135 en Y is verplicht voor bedevaarders naar Mekka (Haj en Umra). Het vaccin moet minstens 10 dagen voor de reis worden toegediend en is wettelijk 3 jaar geldig.

Dit vaccin wordt ook aangeraden voor reizigers die tijdens de meningitis-periode (van eind december tot eind juni) in de landen van de Afrikaanse subsaharische meningitis-gordel rondreizen, en er in nauw contact komen met de plaatselijke bevolking (o.a. reizen met openbaar vervoer, overnachten in local guesthouses, migranten die naar hun land van herkomst reizen en daar bij familie logeren), of er gedurende meer dan 4 weken verblijven.
Er kunnen ook lokale epidemieën optreden. Gewone reizigers lopen niet echt een risico gedurende een kort verblijf in de getroffen regio, behalve bij nauw contact met de plaatselijke bevolking (voor actuele informatie : zie www.itg.be).
Sinds enkele jaren zijn er twee geconjugeerde polysacchariden vaccins beschikbaar (Menveo™ vanaf de leeftijd van 2 jaar en Nimenrix™ vanaf de leeftijd van 1 jaar). Deze vaccins worden subcutaan toegediend in één dosis. De bescherming start na 10 dagen. In geval van een voortdurend besmettingsrisico wordt momenteel nog een rappel na 5 jaar aanbevolen (of 3 jaar afhankelijk van wettelijke verplichtingen).

Cholera

Gezien het risico om cholera op te lopen vrijwel onbestaande is voor een gezonde reiziger, wordt dit vaccin alleen toegediend voor risicoberoepen (bijvoorbeeld noodhulp tijdens een epidemie).
Het oraal geïnactiveerd vaccin Dukoral™ geeft een bescherming van 85 à 90% gedurende 6 maanden (2 innames met 14 dagen interval). De bescherming vermindert snel en is alleen gericht tegen V. cholerae van serogroep 01.
Sommige Afrikaanse landen eisen nog een vaccinatie-attest. Het ITG levert voor deze landen een document af dat vaccinatie contra-geïndiceerd is (want nutteloos).

Rabiës (hondsdolheid)

Deze ziekte bestaat nog in tal van derdewereldlanden. Elke reiziger moet worden gewezen op het risico, en moet worden aangeraden geen dieren te strelen, ook geen huisdieren, en nooit dode dieren aan te raken.
Voor de preventieve vaccinatie zijn drie injecties vereist, gespreid over 3 à 4 weken (dag 0, 7, 21 tot 28) en een rappel na 1 jaar. Er zijn twee vaccins: Rabipur™ en Vaccin rabique Mérieux HDCV™. Momenteel (zomer 2016) is alleen Rabipur beschikbaar.

Preventieve vaccinatie wordt niet aangeraden voor gewone reizigers. Ze is alleen nodig voor:

  • risicogroepen (zoals veeartsen, jagers, boswachters, archeologen, speleologen enz); fietsers en trekkers;
  • reizen (vooral kinderen en mensen die veel fietsen, joggen, trekken) in afgelegen gebieden met moeilijke verbindingen waar men niet kan beschikken (maximaal 4 dagen) over een vaccin (bereid op celcultuur) noch over specifieke immunoglobulinen;
  • expatriates die in de tropen/subtropen gaan wonen.

Preventieve vaccinatie zorgt voor een gedeeltelijke bescherming. In geval van een beet door een verdacht dier is bij mensen die gevaccineerd zijn nog steeds post-expositie profylaxe nodig.
Preventieve vaccinatie wekt een langdurig immunologisch geheugen op (minimaal 20 à 30 jaar, waarschijnlijk levenslang). Hierdoor verhoogt de productie van antilichamen zeer snel na het instellen van de post-expositie vaccinatie. Dit laat toe een sterk vereenvoudigd post-expositie schema te volgen (2 injecties op dag 0 en dag 3).

In geval van een verdachte beet of kwetsuur moet de wonde gedurende enkele minuten zorgvuldig met zeep schoongemaakt worden, gevolgd door een adequate ontsmetting met bijvoorbeeld iso-betadine.

De Directie Overdraagbare en Besmettelijke Ziekten - voorheen het departement antirabiës van het Pasteurinstituut - blijft verantwoordelijk voor post-expositie vaccinatie (Engelandstraat 642, 1180 Brussel tél. 322(0)373 3111).

Japanse encefalitis

Deze infectie komt voor in bepaalde delen van Zuid-Oost-Azië.
Het vaccin Ixario™ dat verkrijgbaar is in de apotheek, kan toegediend worden vanaf de leeftijd van 2 maanden. Het wordt toegediend in 2 injecties met 28 dagen interval. Na 12-24 maanden is een rappel vereist. Bij kinderen van 2 tot 36 maanden volstaat een halve dosis volgens hetzelfde schema.
Voor volwassenen tussen 18 en 65 jaar die zich te laat aanbieden, kan een versneld schema gebruikt worden: 0 en 7 dagen, gevolgd door een rappel op 12-24 maanden.

De indicatie voor vaccinatie is beperkt tot reizigers die minstens 3-4 weken rondtrekken op het platteland in endemisch gebied, die in dorpen en op boerderijen logeren, vooral in gebieden waar zich natte rijstvelden nabij varkenskwekerijen bevinden. Deze vaccinatie moet eveneens voorgesteld worden aan personen die in endemische gebieden gaan wonen, zelfs indien ze in de stad verblijven.
De bescherming zou na een volledige vaccinatie 6 à 10 jaar duren.

Centraal-Europese Teken Encefalitis (FSME of Frühsommer meningo-enzephalitis)

Deze meningo-encefalitis wordt overgedragen door tekenbeten. Ze is endemisch in landelijke en bosrijke streken in heel wat landen in Centraal- en Oost-Europa van de lente tot de herfst. Deze zones kunt u terugvinden op een kaart op de website van het ITG.
Vaccinatie wordt aangeraden voor mensen die in die streken kamperen of te voet rondtrekken.
Het vaccinatieschema (FSME-IMMUN™ : 0,5 ml voor volwassenen en 0,25 ml Junior tussen 1 en 16 jaar) bestaat uit 3 intramusculaire injecties met een interval tussen de eerste 2 injecties van 1 tot 3 maanden, de derde injectie volgt op 5 tot 12 maanden. Een herhalingsinenting kan bij een nieuwe reis na drie jaar worden gegeven, vervolgens om de 5 jaar (behalve bij 60-plussers waar ze om de drie jaar moet worden gegeven).
Indien de laatste vaccinatie meer dan 8 à 10 jaar geleden werd toegediend, moet opnieuw een volledige vaccinatie worden gegeven.

Eén dosis van het vaccin biedt onvoldoende bescherming (50-75% na 4 weken). Men moet dus altijd minstens 2 dosissen toedienen (90-95% bescherming na de tweede dosis, dus op zijn vroegst na 42 dagen).
Bij tijdsgebrek kan men een versneld schema gebruiken, waarbij de twee eerste injecties op dag 1 en 14 toegediend worden, en de derde na 5-12 maanden.
Dit geeft een bescherming van 90-95 % 2 weken na de tweede dosis (dus vanaf dag 28). Ook hier wordt het eerste rappel na 3 jaar en vervolgens na 5 jaar gegeven.

Een strikte bescherming tegen tekenbeten is een zinvol alternatief voor of aanvulling op de vaccinatie: lange broek, kousen die over de broek getrokken worden, hoge schoenen, insectenrepellents op de huid en permethrine op de kleding, en twee keer per dag het lichaam controleren op de aanwezigheid van teken. Teken worden het best verwijderd door de teek met een pincet naar boven te trekken.

Insectenrepellents tegen muggen en teken
Repellents bieden een belangrijke bijkomende bescherming tegen tal van ziekten (malaria, gele koorts, tekenencefalitis, Japanse encefalitis).
Insectenwerende producten zijn de enige bescherming tegen Dengue en Chikungunya, twee ziekten die momenteel sterk uitbreiden in de tropen. Beide infecties worden overgedragen door een mug (Aedes albopictus). Een vaccin tegen Dengue is momenteel nog in ontwikkeling.
De muggen die drager zijn van deze infecties en van Gele Koorts steken overdag, in tegenstelling tot die van malaria en Japanse encefalitis die ‘s nachts steken.
Repellents op basis van DEET of van Picaridine zijn efficiënt tegen muggen, maar moeten om de ± 4 uur en na elke zwempartij worden aangebracht. Tegen teken zijn ze veel minder effectief. Het aanbrengen van een product op basis van Permetrine op de kleren, is ook nuttig tegen muggen en teken.
Aedes albopictus, drager van Dengue en Chikungunya, heeft zich recent ook op duurzame wijze ingeplant in sommige Zuid-Europese landen (Italie, Zuid-Frankrijk, Spanje, Griekenland, Kroatië, enz.).

Gele koorts

Deze virale infectie komt enkel voor in bepaalde landen van Zuid-Amerika en Afrika. Vaccinatie is aanbevolen voor alle reizen in endemisch gebied. Sommige landen eisen bij het binnenkomen of verlaten van streken waar gele koorts kan voorkomen ook een vaccinatiebewijs.
Specifieke info per land is te vinden op WHO-site.
Daarom wordt dit vaccin alleen toegediend in de erkende vaccinatiecentra omdat zij het internationale vaccinatieboekje mogen invullen. Zij beschikken ook over de nodige expertise om de voor- en nadelen van vaccinatie af te wegen (bv. zwangerschap, leeftijd, immuunstatus...). De lijst vindt u op het ITG site.

Het levend afgezwakt vaccin (Stamaril™) geeft na één dosis een bescherming van ± 100%, die meestal levenslang aanhoudt. Bij bepaalde personen kan de beschermingsduur korter zijn (60-plussers, kinderen van 6 tot 24 maanden, HIV-dragers, enz.). Bovendien eisen verschillende landen nog een attest van hervaccinatie na 10 jaar. Deze verplichting wordt waarschijnlijk na juli 2016 afgeschaft.

Het vaccin wordt meestal goed verdragen. In 10-30 % kan er na enkele dagen een mild griepachtig syndroom optreden, dat in minder dan 1 % van de gevallen tot werkverlet leidt. Zeer zeldzaam worden bij een eerste vaccinatie levensbedreigende nevenwerkingen gezien: 1/200.000 –300.000 doses. Vooral bij ouderen lijkt het risico verhoogd (1/1.000.000 < 60 jaar, 1/100.000 voor de groep van 60 – 69 jaar en 1/30.000 >70 jaar). Vanaf de leeftijd van 60 jaar zal men dus de voordelen en de uiterst zeldzame nadelen van deze vaccinatie moeten afwegen, afhankelijk van de reisbestemming en het type reis.

Kinderen worden pas gevaccineerd vanaf de leeftijd van 9 maanden omwille van het risico op een postvaccinale encefalitis. Zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven (alleen de eerste 6 maanden) worden normaal gezien niet ingeënt, maar in geval er een reëel risico bestaat, kan het vaccin toch toegediend worden.
Een ander levend afgezwakt vaccin (b.v. het MBR-vaccin) wordt bij voorkeur toegediend met een interval van 28 dagen, of indien nodig op dezelfde dag (met kans op een minder goed immuunantwoord).

Bij personen met een verminderde immuniteit moeten de risico’s en de baten zorgvuldig afgewogen worden. Jonge mensen die een niertransplantatie moeten ondergaan of die lijden aan de ziekte van Crohn of andere immunologisch bepaalde inflammatoire aandoeningen en een immunosuppressieve behandeling krijgen, worden het best voordien gevaccineerd als ze van plan zijn om naar een endemisch land te reizen.
Bij tegenaanwijzing voor vaccinatie tegen gele koorts kan het nodig zijn om een verandering in reisbestemming aan te bevelen.

Meer informatie.

Niet vergeten !

Malaria

Malaria komt alleen voor in gebieden waar de anophaeles-mug leeft (tropische en sommige subtropische gebieden). Afhankelijk van klimaat en temperatuur komen deze muggen veel minder of niet voor op een hoogte van 1.500 à 2.500 m. Ook in de meeste grote steden (behalve in Afrika en sommige buitenwijken van grote steden in Azië, zoals India) is het infectierisico klein of onbestaand.
De incubatietijd schommelt tussen 7 dagen en 4 weken (zelden meerdere maanden). Bepaalde symptomen (zoals hoge koorts) in de weken na een reis in risicogebied, zijn een alarmsignaal. Ze worden gemakkelijk verward met een griepaal syndroom. Indien niet tijdig behandeld, kan dit in enkele dagen tot de dood leiden. Malaria is de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij reizigers.
De profylaxe is afhankelijk van de bestemming en het type reis.
Meer info.

Schistosomiase

Deze parasitaire aandoening kan opgelopen worden door te baden in besmet zoet water. De ziekte komt voor in de meeste Afrikaanse landen, in bepaalde delen van Zuid-Amerika, het Midden- en Verre-Oosten (kaart).
Ook op Corsica bestaat besmettingsgevaar.

Bronnen
Informatie voor deskundige. Site van het ITG.


Abonneer u op de nieuwsbrief