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Diversprint

Obligation et politique vaccinale : aspects éthiques

publié le mercredi 31 août 2016

Lors de l’Assemblée générale du Conseil supérieur de la santé, le 18 mai 2016, a été présenté un avis émis par le Comité consultatif de Bioéthique de Belgique, relatif aux aspects éthiques de l’obligation de vacciner.

Actif depuis 1996, le Comité est composé de 35 membres avec droits de vote et de 8 membres avec voix consultative. Sa représentation est équilibrée selon le genre, les compétences professionnelles, les tendances idéologiques et philosophiques et en terme de parité linguistique. Il a remis 64 avis jusqu’à présent (www.health.belgium.be/bioeth).
Ses avis doivent refléter les différents points de vue exprimés : il n’y a ni vote, ni consensus obligatoire.

En 2012, suite à quatre questions posées par le Conseil supérieur de la santé, le Comité a lancé un travail sur la vaccination.
Les quatre questions posées étaient :

  1. Est-il éthiquement justifié que les autorités rendent obligatoires certaines vaccinations ? Si non, pourquoi pas et dans quels cas ? Si oui, pourquoi et dans quels cas ?
  2. Est-il éthiquement justifié que les autorités refusent l’accès aux crèches aux enfants qui ne sont pas vaccinés ? Si non, pourquoi pas et dans quels cas ? Si oui, pourquoi et dans quels cas ?
  3. Est-il éthiquement justifié qu’une personne refuse de se faire vacciner ? Si non, pourquoi pas et dans quels cas ? Si oui, pourquoi et dans quels cas ?
  4. Est-il éthiquement justifié qu’un parent refuse de faire vacciner son enfant ? Si non, pourquoi pas et dans quels cas ? Si oui, pourquoi et dans quels cas ?

Préalables

Dans son avis, le Comité consultatif de Bioéthique pose quelques préalables.

Il rappelle que pour lutter contre les micro-organismes, les actions qui sont mises en place sont

  • celles qui jouent sur l’environnement (par exemple assainissement, logement, approvisionnement en eau potable et évacuation des déchets)
  • celles qui diminuent la vulnérabilité des êtres humains (par exemple alimentation, conditions de travail, accès aux soins)
  • et enfin celles qui neutralisent les agents infectieux par des mesures préventives comme les vaccinations, et curatives comme les traitements antimicrobiens et antiviraux.

Il précise que « L’acte de vacciner contre une maladie donnée consiste à administrer, chez une personne qui n’en est pas atteinte, une substance ou des substances dérivées de l’agent infectieux responsable de cette maladie et rendues inoffensives ; ces substances peuvent déclencher dans le corps des réactions de défense, appelées réponses immunitaires ; le but poursuivi est de stimuler le système de défense et d’induire une mémoire immunitaire vis-à-vis de l’agent infectieux de sorte que la personne soit protégée lorsqu’elle y sera exposée par la suite. La vaccination lui évitera d’être malade en cas de contamination ».

L’importance de la vaccination résulte, selon le Comité, des constats suivants :

  • contre les maladies bactériennes, il existe certes des antibiotiques, mais malgré ces derniers, certaines infections demeurent graves, invasives et potentiellement mortelles (par exemple la méningite, la pneumonie, etc)
  • les antibiotiques sont évidemment inopérants contre les virus, et les traitements antiviraux limités. Ainsi il n’existe pas de traitement curatif spécifique par exemple pour la rougeole ou la poliomyélite. Or ces maladies peuvent être mortelles ou entraîner des complications graves et/ou des séquelles importantes ou invalidantes.

Les stratégies de vaccination poursuivent trois buts distincts : la vaccination étendue au plus grand nombre pour protéger chacun (dont un exemple est le calendrier vaccinal recommandé aux enfants), la vaccination sélective pour protéger des personnes courant plus de risques et la vaccination généralisée visant à atteindre une immunité collective.
Ainsi, par une politique de vaccination, la société vise à

  • protéger la vie et la santé des personnes contre des épidémies et diminuer la transmission des agents infectieux au sein de la population
  • assurer la protection des personnes vulnérables (très jeunes enfants, personnes âgées, patients immunodéprimés, personnes pour lesquelles existe une contrindication à la vaccination, etc)
  • contribuer à la réduction des inégalités sociales : en limitant la circulation des agents infectieux, on réduit le risque de transmission aux personnes n’ayant pas accès aux vaccins
  • éviter des dépenses plus importantes qui seraient nécessaires en cas d’épidémie.

Le Comité constate que le succès de la vaccination dans notre pays est confirmé par la bonne adhésion de la population, la bonne couverture générale… et l’effacement dans la mémoire collective des épidémies et de leurs ravages.

Intervention de l’autorité publique

La vaccination relève d’une politique de santé publique parce qu’il s’agit de veiller à la protection de toute la population ou de certains groupes vulnérables ou exposés à certaines maladies graves. Selon le Comité, la vaccination constitue une sorte de bien commun : elle apporte un bénéfice individuel mais elle protège chaque individu mieux que ce que chacun peut faire pour soi. La protection s’acquiert par la contribution active de tous et donc ses bienfaits bénéficient à tous.

Lorsque la vaccination répond aux critères d’une politique de santé publique, qui vise à protéger la population entière ou de certains groupes vulnérables ou spécifiquement exposés à des maladies graves, la plus large sensibilisation possible de la population est essentielle car l’atteinte de l’objectif repose sur une large couverture vaccinale.

La justification sociale de la vaccination dépend de la nature de la maladie infectieuse dont on cherche la prévention ou l’arrêt de la dissémination, des groupes cibles, de l’efficacité ainsi que des risques potentiels propres aux vaccins. La vaccination est justifiée si le vaccin a un effet préventif direct pour la personne vaccinée lui-même, ou pour cette personne et son entourage (par exemple la vaccination contre la grippe pour les personnes travaillant dans le secteur des soins de santé), ou plus globalement si le but est de développer l’immunité au sein de l’ensemble de la population d’un pays (herd immunity) contre une maladie infectieuse spécifique.

Le Comité souligne que l’intervention de l’autorité publique doit être

  • adéquate : scientifiquement fondée
  • faisable : réalisable en termes d’organisation et de moyens
  • acceptable : le citoyen va en évaluer l’accès et le coût et la priorité à y réserver face à d’autres demandes en matière de santé jugées plus urgentes ; sa confiance reposera sur le bien fondé des décisions de l’autorité publique, sur la compétence des professionnels de santé et sur la sécurité et l’efficacité du vaccin.
« Toute politique de santé doit non seulement reposer sur des bases scientifiques fondées et indépendantes de toute pression commerciale, mais également veiller à ce que toute la population en bénéficie, quel que soit le niveau d’instruction ou les moyens socio-économiques des personnes qui la composent. Ceci implique des actions adaptées aux besoins des groupes de population plus difficiles à atteindre ».

Contexte de la demande du CSS

En Belgique, le Conseil supérieur de la santé est chargé, par les autorités publiques, d’émettre les recommandations et avis quant au schéma et au calendrier des vaccinations. Les recommandations du CSS portent sur 16 maladies. Seule la vaccination contre la poliomyélite est obligatoire en Belgique, depuis 1967.

La demande du CSS au Comité consultatif de Bioéthique intervient dans un contexte caractérisé :

  • Au niveau scientifique
    • par la résurgence d’épidémies dues à la mobilité des personnes et des marchandises ou à la résistance à la vaccination
    • par les mutations et résistances (aux antibiotiques principalement) d’agents infectieux
    • par les difficultés à atteindre les objectifs visés : exemple l’éradication de la poliomyélite
    • par les difficultés à contredire avec succès des rumeurs infondées
    • par le maintien d’une attitude de paternalisme de certains intervenants et décideurs, qui ne demandent que l’obéissance des citoyens
    • par l’attitude ambiguë de certains professionnels de la santé.
  • Au niveau sociétal
    • par un questionnement sur la légitimité de l’intervention de l’autorité publique
    • par un questionnement sur l’indépendance des organes consultatifs ou décisionnels par rapport aux firmes pharmaceutiques qui produisent les vaccins
    • par un questionnement sur les composants du vaccin et leur innocuité (adjuvants,…)
    • par la volonté de faire prévaloir uniquement l’autonomie personnelle sur cette question
    • par un refus de la vaccination liée aux croyances religieuses.
  • Au niveau juridique
    • Le Comité s’attache aux aspects juridiques d’une éventuelle obligation vaccinale et au droit des parents de décider à la place de leurs enfants. Les mesures obligatoires devraient être fondées sur le droit et ne peuvent être laissés à un pouvoir exécutif. Elles doivent également être évaluées périodiquement à la lumière des dernières données épidémiologiques scientifiques, afin de veiller au maintien de leur contribution à la santé publique. Lorsqu’une mesure est obligatoire ou recommandée par les autorités publiques, il est indispensable que le législateur réglemente la réparation des conséquences d’éventuels effets indésirables. En effet, lorsque la communauté estime qu’elle doit se protéger au moyen d’une vaccination, il est logique, selon des considérations d’équité et de solidarité, qu’elle prenne en charge l’indemnisation de l’un de ses membres subissant des lésions liées à des effets indésirables.

Considérations éthiques

Les interrogations éthiques liées au caractère obligatoire de certaines vaccinations peuvent, selon le Comité, être résumées comme suit :

  • Dans quelle mesure le droit à l’autodétermination de la personne et son droit à l’intégrité physique doivent-ils céder au profit d’un intérêt collectif ?
  • Comment s’exerce l’autorité parentale dans la détermination du meilleur intérêt de l’enfant inapte à consentir à sa vaccination ?
  • Quelles informations (sur les avantages et inconvénients) sont-elles nécessaires Comment s’exerce la réparation d’un éventuel dommage lié à une vaccination obligatoire ?

Il existe plusieurs types très différents d’organisation d’une société, allant du modèle totalitaire au modèle libertaire. Dans le domaine de la santé publique et de la médecine préventive, un gradient existe généralement entre ces extrêmes, avec une limitation plus ou moins importante de la liberté de choix de l’individu.

Le Comité fait ainsi référence à l’échelle d’intervention du Conseil de Nuffield sur la Bioéthique

  1. rendre le choix impossible : la législation rend le choix totalement impossible.
    Mais l’expérience montre qu’une vaccination obligatoire ne conduit pas nécessairement à de meilleurs résultats. Elle peut même induire de la méfiance ou une attitude hostile envers les autorités chez une partie de la population. Cependant, la vaccination obligatoire des travailleurs de la santé contre les maladies graves peut être argumentée en se basant sur le principe de non-nuisance de J. S. Mill et de protection de la communauté.
  2. limiter le choix : la législation limite les possibilités de choix des individus.
  3. orienter le choix par un stimulus négatif : l’accessibilité financière ou d’autres stimuli négatifs déconseillent aux individus d’opérer certains choix.
    Interdire à des enfants non vaccinés l’accès à une crèche ou une école donnée peut être considéré comme un incitant négatif. Le choix de ne pas vacciner son enfant a alors des conséquences pratiques importantes.
  4. orienter le choix par un stimulus positif : des stimuli financiers ou autres encouragent les individus à opérer certains choix.
    Un exemple en est la mise à disposition gratuite des vaccins.
  5. orienter le choix en modifiant la norme (option par défaut) : fait du choix le meilleur/le plus sain, l’option par défaut.
    C’est par exemple ce qui se passe dans un programme organisé où un vaccin est administré de façon quasi systématique (sauf en cas de refus actif).
  6. rendre le choix possible : aide les individus à changer leur comportement.
  7. donner des informations : informe les individus et les éduque.
  8. ne pas réagir ou surveiller la situation actuelle.

Dans son rapport, le Comité évoque divers arguments. Le libre choix absolu des personnes concernées à se faire ou non vacciner, sans tentative d’influencer ce choix, privilégie la valeur de l’autonomie individuelle et du consentement éclairé ; mais, dans une perspective de santé publique, une décision individuelle de se faire vacciner ou non impacte également l’ensemble de la population. Car les maladies infectieuses ont des conséquences importantes (morbidité et mortalité) ; l’intérêt général de la vaccination, qui est une stratégie importante de prévention, est donc incontestable. Les sociétés démocratiques occidentales accordent une haute importance au respect de l’intégrité physique de la personne ; ce souci se traduit par le principe du consentement éclairé. Le Comité considère que ce principe n’est pas absolu, car dans certaines circonstances, il peut être nécessaire de rendre une vaccination obligatoire afin de prévenir un risque imminent de maladie grave.

Du point de vue de l’éthique, les programmes de vaccination directifs, qui vont au-delà de l’information et de l’incitation, peuvent se justifier par une réduction du risque ou du dommage pour la santé de la collectivité ou d’une partie de celle-ci (les enfants par exemple). Une analyse au cas par cas est donc toujours nécessaire. Ainsi, le rapport du Conseil de Nuffield identifie deux cas dans lesquels la vaccination obligatoire peut être indiquée : les maladies graves et contagieuses (la variole par exemple) et les maladies graves qui sont sur le point d’être éradiquées (la poliomyélite par exemple). Le rapport conclut aussi qu’il est justifié d’encourager les individus à prendre part à des programmes de vaccination lorsque l’avantage personnel qui y est lié est minime ou inexistant, à condition qu’un avantage significatif soit démontré pour les autres (exemple la rubéole pour les garçons).

A propos des enfants qui ne peuvent donner un consentement éclairé, le rapport du Comité relève que les parents ont incontestablement le devoir de les protéger. Cette obligation découle non seulement de la Convention relative aux droits de l’Enfant, mais aussi d’un concept général d’éthique. La décision des parents doit être guidée par les intérêts de l’enfant ; dans des cas exceptionnels, lorsque ce n’est pas le cas, les autorités doivent intervenir pour assurer la santé des enfants.

Conclusions et recommandations

Nous reprenons ci-dessous les réponses émises par le Comité consultatif de Bioéthique dans son avis du 14 décembre 2015.

1 - Est-il éthiquement acceptable que les autorités imposent certaines vaccinations ?

Maintenir à niveau le degré de vaccination d’une population en faveur de la santé publique, est une tâche essentielle des pouvoirs publics. Ils disposent de divers moyens pour remplir cette mission. Pour commencer, il leur incombe d’assurer la bonne organisation de la politique de vaccination (accessibilité, coût individuel, enregistrement,...). Les autorités peuvent aussi prendre ou soutenir les initiatives incitant la population à se faire vacciner. Les statistiques de vaccination dans notre pays montrent que cette stratégie donne de très bons résultats, du moins chez les enfants, et qu’il n’est dès lors pas nécessaire, ni opportun, d’élargir l’obligation légale. Le taux de vaccination relevé pour certains vaccins fortement recommandés n’est pas beaucoup plus bas que celui du vaccin obligatoire contre la polio.
Les membres du Comité consultatif estiment toutefois que les autorités pourraient imposer une obligation de se faire vacciner s’il y avait de sérieuses raisons pour différents motifs. Il pourrait s’agir d’un recul du taux de couverture par vaccination volontaire dans certains sous-groupes de la population ou d’indices réels d’une épidémie grave.
Si les pouvoirs publics prennent l’initiative de recommander fortement une vaccination, voire de la rendre obligatoire, ils doivent prévoir une juste indemnisation pour les cas rarissimes dans lesquels cette vaccination entraînerait de graves effets indésirables.

2 - Est-il éthiquement acceptable que les autorités refusent l’accès aux crèches aux enfants qui ne sont pas vaccinés ?

Les membres du Comité consultatif pensent que la motivation et l’encouragement à se faire vacciner doivent l’emporter sur la sanction du refus d’accès à la crèche.
Si toutefois un problème de santé publique risque de se poser – en raison, par exemple, d’un taux de couverture trop faible contre une maladie grave pour laquelle la vaccination offre une protection efficace –, les membres du Comité consultatif estiment acceptable, d’un point de vue éthique, que les autorités imposent cette vaccination comme condition à l’accès à une crèche, parce que le bénéfice de la vaccination (accueil sécurisé des enfants) peut être lié au fait d’être disposé à participer activement à la préservation de ce système.

3 - Est-il éthiquement acceptable qu’une personne refuse de se faire vacciner ?

Tout dépend du vaccin, de la maladie et de la situation.
L’un des buts de la vaccination est de protéger la personne elle-même contre une maladie donnée. Dans notre société, chaque personne jouit de l’autonomie voulue pour déterminer pour elle-même si et dans quelle mesure elle recourra à des interventions médicales préventives. La liberté de ne pas se faire vacciner est défendable du point de vue éthique. De plus, cette liberté a reçu un ancrage légal au travers de la loi relative aux droits du patient. Chaque adulte est ainsi libre de se faire vacciner ou pas contre le tétanos, par exemple. En effet, seule la personne qui décide de ne pas se faire vacciner en supportera les conséquences.
La loi restreint toutefois cette liberté dans des circonstances spécifiques. La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire pour certains voyages et certains contrats de travail exigent une vaccination contre l’hépatite B. Le refus de se faire vacciner dans ces cas est certes défendable sur le plan éthique, mais aura des conséquences pratiques préjudiciables (impossibilité de voyager ou d’exercer un emploi donné).
Une autre finalité de la vaccination concerne la protection d’autrui, dont les concitoyens malades, les patients, l’ensemble de la collectivité. D’un point de vue éthique, il est très important de contribuer à cet objectif.
Après une réflexion approfondie, les autorités peuvent rendre obligatoire la vaccination contre des maladies graves très contagieuses contre lesquelles la vaccination offre une protection efficace, par exemple la poliomyélite (cf. réponse à la première question). Les membres du Comité consultatif considèrent le respect de cette obligation comme un devoir juridiquement contraignant de chaque citoyen, mais aussi comme un devoir éthique visant à protéger ses concitoyens, qui existe même sans obligation légale.
Le même raisonnement peut s’appliquer aux vaccinations facultatives qui ont pour but de protéger autrui. Pour les membres du Comité consultatif, il est difficilement compréhensible et éthiquement interpellant que seule une fraction limitée des prestataires de soins actifs dans les hôpitaux et les établissements de soins se fasse vacciner contre la grippe tous les ans.

4 - Est-il éthiquement acceptable qu’un parent refuse de faire vacciner son enfant ?

Ici encore, tout dépend du vaccin, de la maladie et de la situation.
Il est éthiquement inacceptable qu’un parent prive son enfant d’un vaccin efficace contre une maladie grave et évitable, telle que la poliomyélite ou le tétanos. En revanche, il est éthiquement acceptable qu’un parent refuse la vaccination de son enfant lorsque le rapport des risques vaccination/maladie n’est pas scientifiquement déterminant.
Les parents doivent toujours prendre leurs décisions dans l’intérêt de l’enfant et il n’est pas acceptable, légalement et éthiquement, qu’ils prennent des décisions qui portent manifestement préjudice à leur enfant.
A propos de la protection d’autres personnes, la réponse à la question 3 ci-dessus reste valable.

Références :
- Avis n° 64 du 14 décembre 2015 relatif aux aspects éthiques de l’obligation de vacciner. Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique.
Le rapport est téléchargeable sur le site www.health.belgium.be/bioeth
- Public health : ethical issues. http://nuffieldbioethics.org/project/public-health/


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