Pays-Bas

Le Gouvernement néerlandais a décidé d’inclure le vaccin contre l’HPV, à partir de 2009, dans le programme national de vaccination pour toutes les filles âgées de 12 ans. Il suit ainsi l’avis du Nederland Gezondheidsraad. Pour les filles âgées de 13 à 16 ans, le Conseil a proposé un programme de rattrapage.

Dans un article polémique du Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, les chercheurs et les médecins de l’Erasmus MC à Rotterdam, de l’UMC Groningen et du Nederlands Kanker Instituut expriment l’opinion qu’il est d’abord nécessaire d’étudier l’effet du vaccin auprès d’enfants de 12 ans.
Il n’est pas exclu que la plupart des jeunes filles prépubaires puissent réagir différemment de la population des études, âgée de 15 à 26 ans. Une étude dans un grand groupe de filles âgées de 12 ans serait donc opportune pour établir la sécurité de la vaccination de ce groupe cible, avant le lancement d’un programme de vaccination pour l’ensemble de la population.

Aussi bien la durée et l’étendue de la protection du vaccin contre le cancer du col de l’utérus que les effets secondaires à long terme ne sont pas encore connus. Les études relatives au vaccin ont maintenant un recul de 6 ans. Enfin, le rapport coût-efficacité du vaccin, même en se basant sur des hypothèses très favorables, est au-dessus de la norme actuelle de coût-efficacité des traitements.

Les auteurs pensent également que la vaccination contre l’HPV de type 16 et 18 pourrait augmenter les infections par les types à haut risque non inclus dans le vaccin, ce qui pourrait conduire à une réduction de l’efficacité du vaccin. En outre, pour les auteurs, le cancer du col de l’utérus est bien une maladie grave, mais aux Pays-Bas, il est devenu de plus en plus rare au cours des dernières décennies. En 2005, un cancer du col de l’utérus a été diagnostiqué chez 687 femmes et 204 femmes sont mortes, en 2007, à la suite de cette maladie. Les Pays-Bas sont un des pays avec un programme de dépistage effectif et efficace de dépistage, ce qui a pour conséquence que l’incidence et la mortalité soient très faibles aux Pays-Bas, en comparaison aux chiffres internationaux. Bon nombre des décès dus au cancer du col de l’utérus chez la femme se rencontrent chez celles qui ne pratiquent pas ou insuffisamment le dépistage.
Puisque la vaccination prévient les lésions du col de l’utérus liées à l’HPV 16 et 18, précurseurs du cancer du col de l’utérus, le risque qu’une anomalie non invasive détectée par le dépistage devienne en fin de compte un cancer est réduit – la prévalence de l’HPV16/18 augmentant nettement au fur et à mesure que la gravité de la lésion est plus grande. Cela signifie que relativement plus de femmes seront traitées inutilement pour une telle lésion détectée au cours de dépistage. En outre, on doit tenir compte d’une participation réduite pour le dépistage de masse, parce que les femmes vaccinées pourraient penser qu’elles sont suffisamment protégées.

Réaction du Nederland Gezondheidsraad

Dans une réponse à cette publication, le Nederland Gezondheidsraad signale que « les auteurs considèrent les incertitudes existantes différemment de sa commission dans son avis. Mais le commentaire ne contient pas de nouvelles informations ou considérations. Le commentaire ne constitue pas une raison de reconsidérer l’avis (...) Le Conseil discute dans l’avis la possibilité de mener d’abord une étude complémentaire sous la forme proposée par les auteurs. Une telle recherche serait très longue et pourrait ne pas fournir les réponses attendues. La commission considérait qu’il n’était pas justifié d’attendre si longtemps (...). Le Conseil s’attend à ce que la vaccination évite environ 100 décès par an. L’inclusion de la vaccination dans le programme national de vaccination a été soigneusement pesé selon les critères établis à cet usage (...). Pour pouvoir combler les connaissances qui font actuellement défaut, il est nécessaire que, lors de l’implantation de la vaccination, un programme soit mis en place pour mesurer l’efficacité et la sécurité de la vaccination, la durée de la protection et la qualité de l’information. »

Royaume-Uni

Le Gouvernement britannique a décidé d’inclure dans son programme de vaccination l’immunisation généralisée de toutes les filles de 12-13 ans à partir de septembre 2008, ainsi que durant cette année scolaire des jeunes filles de 17-18 ans. A partir de la rentrée scolaire 2009, une vaccination de rattrapage sera offerte aux filles à l’âge de 18 ans. Un article intéressant fait le point sur les données étayant la décision des Autorités britanniques.

Les auteurs rappellent que pour bénéficier d’une protection optimale, le vaccin contre l’HPV doit être administré avant les premières relations sexuelles. Idéalement, le vaccin est administré simultanément aux autres vaccins pédiatriques afin d’éviter toute connotation avec l’activité sexuelle.

Les deux vaccins, le quadrivalent Gardasil™ et le bivalent Cervarix™, protègent à près de 100% contre les néoplasies intraépithéliales cervicales de haut grade liées aux HPV de type 16 et 18. Le vaccin quadrivalent protège en outre contre les condylomes acuminés.
Les auteurs relèvent que les taux d’anticorps contre l’HPV 18 se maintiennent plus longtemps et à un plus haut niveau pour le Cervarix™ que pour le Gardasil™. On attribue ce phénomène à la différence entre les adjuvants utilisés (ASO4 pour le Cervarix™, sulfate d’hydroxyphosphate d’aluminium amorphe pour le Gardasil™). La signification clinique des taux d’anticorps induits par la vaccination n’est actuellement pas claire. Nous n’avons pas non plus la réponse à la nécessité d’un éventuel rappel de vaccination. C’est principalement la différence du prix négocié qui a fait pencher la balance coût-efficacité et a amené les autorités britanniques à poser le choix du Cervarix™. Les auteurs évoquent les études actuellement en cours pour évaluer les avantages de la vaccination chez des femmes plus âgées (p. ex. au-delà de 25 ans). Les premières études avec le Gardasil™ chez des femmes de 24 à 45 ans négatives pour l’HPV montrent une bonne protection contre les infections persistantes à HPV et les lésions qui y sont liées.

L’article reprend quelques questions qui restent encore posées. Faut-il administrer 3 doses de vaccin pour obtenir une protection ? La question est plus particulièrement importante pour les pays en développement. Pour combiner les avantages des deux vaccins, peut-on les administrer en alternance ? Et la vaccination des garçons ? La majorité des modèles démontrent que la vaccination des jeunes filles est la solution présentant le meilleur rapport coût / bénéfice à condition d’atteindre une couverture vaccinale élevée. Cette approche laisse les hommes ayant des relations avec d’autres hommes sans protection, alors qu’ils ont un risque accru d’infections à HPV (dont les condylomes acuminés) et de cancer anal. Par ailleurs, le fait de ne vacciner que les femmes et d’évoquer un lien avec une infection sexuellement transmissible, peut représenter un obstacle considérable à la vaccination pour certains groupes culturels.

Si l’on démontre l’efficacité de la vaccination pour les hommes, on pourrait envisager de vacciner les filles avec le Cervarix™ (en raison de la possible meilleure protection contre le cancer cervical) et les garçons avec le Gardasil™. Selon les auteurs, ce choix présenterait en effet l’avantage d’accroître l’immunité de groupe contre les principaux types d’HPV responsables des cancers, tout en protégeant les hommes ayant des relations avec d’autres hommes.

Références :

- De Kok et al, Onvoldoende gronden voor opname van vaccinatie tegen Humaan papillomavirus in het Rijksvaccinatieprogramma. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008.
L’avis du Gezondheidsraad peut être téléchargé sur : www.gr.nl
- Szarewski A, HPV vaccines : peering through the fog, J Fam Plann Reprod Health Care 2008 : 34 (4)