L’hépatite A est une maladie dont le profil épidémique en Europe de l’Ouest a été profondément modifié durant les 50 dernières années. Alors que la maladie dans les années 70 du siècle passé survenait encore avec une fréquence annuelle modérée – d’un ordre de grandeur de 30 cas pour 100.000 habitants -, principalement chez des jeunes enfants et selon un décours bénin, elle a actuellement évolué vers une incidence basse dans notre pays (5 pour 100.000 habitants).On rencontre maintenant des cas chez des enfants plus âgés et des adultes (2).Ces derniers présentent une symptomatologie plus sévère (1, 3, 4). Ainsi, le risque de décès chez des personnes de plus de 50 ans atteint 1,8%, alors que la létalité - tous groupes d’âges confondus- est de 0,3% (4). La maladie n’est pas seulement im-portante en raison de sa gravité relative,mais aussi de sa fréquence et de l’impact socio-économique qui se traduit entre autres par les coûts hospitaliers et l’absentéisme au travail et à l’école. La séroprévalence dans la population générale s’est abaissée au cours des dernières décennies. Le seuil de 50% de porteurs d’anticorps n’est maintenant atteint en Flandre que chez les personnes de plus de 50 ans, alors qu’en 1979, il se situait encore entre 25 et 30 ans. Cette situation a pour corollaire l’apparition de foyers épidémiques sporadiques d’hépatite A au sein de la population générale (3, 5).La réduction de la promiscuité (entre autres par la diminution du nombre d’enfants par famille) et l’amélioration de l’hygiène générale et personnelle,sont responsables de cette évolution épidémiologique en Europe occidentale.

Groupes à risque

La maladie est principalement transmise par voie féco-orale, mais incidemment, l’infection passe par l’eau de boisson et les aliments contaminés. Dans notre pays, les groupes à risque principaux vis-à-vis de l’hépatite A sont actuellement : les membres de la famille et autres personnes en contact étroit avec des patients atteints d’hépatite A, les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les usagers de drogues par voie intraveineuse, le personnel et les enfants qui séjournent dans des instituts médico-pédagogiques et les voyageurs à destination de pays où l’hépatite A est encore endémique. Les enfants de parents allochtones qui rendent visite à leur famille ou à des amis dans leur pays d’origine courent également un risque accru d’hépatite A (4). Une étude aux Pays-Bas a montré qu’un tiers de tous les cas d’hépatite A est associé à des visites au Maroc et en Turquie (1 – 9). Ceci a mené à une politique de vaccination qui recommande activement et soutient financièrement l’immunisation des jeunes enfants rendant visite à leur famille (10). Les services de santé néerlandais s’impliquent chaque fois qu’une épidémie d’hépatite survient au retour des vacances en vaccinant les contacts directs dans l’entourage des malades identifiés (11). Ceci s’applique aux crèches, aux écoles et dans certains cas aussi aux familles.

L’hépatite A peut être prévenue totale-ment par la vaccination préventive de l’ensemble de la population. Elle est également en partie contrôlable via la vaccination des groupes à risque ; les épidémies peuvent, elles, être conte-nues par l’application systématique des principes de gestion et de contrôle des épidémies (outbreakmanagement et outbreakcontrol) (1,2,12).
Nous abordons dans la suite de cet article les principes de base de cette technique. En guise d’illustration, nous présentons un cas caractéristique qui s’est déroulé, il y a quelques mois, à Malines (province d’Anvers).

Epidémie d’hépatite A à Malines

Une épidémie d’hépatites A comportant 40 nouveaux cas documentés et réciproquement apparentés est survenue entre septembre 2005 et juin 2006 dans un quartier du nord de Malines, comptant environ 6.000 habitants. Les premiers cas enregistrés par l’équipe des maladies infectieuses d’Anvers sont survenus en septembre 2005 dans deux familles apparentées qui avaient passé des vacances ensemble, dans leur famille au Maroc. Ultérieurement,plusieurs cas d’infections secondaires sont encore apparus dans ces familles. Ensuite, toute une série d’infections secondaires ont été constatées dans le quartier.

Les 40 nouveaux cas ont touché 21 filles et 19 garçons. Treize enfants, âgés de 5 à 9 ans, constituaient le groupe d’âge proportionnellement le plus important (32,5% des cas). Quinze patients étaient âgés de plus de 20 ans,dont 4 dépassaient 40 ans. Parmi les 40 patients, 7 (17,5%) ont fait une infection asymptomatique. Ceci ne s’est produit que chez des enfants âgés de moins de 5 ans. Une femme de 27ans a fait une hépatite A fulminante.Elle a été transférée dans un hôpital universitaire pour observation en attente d’une éventuelle greffe hépatique. Elle a développé une forte nécrose hépatique avec des troubles de coagulation. Après un traitement symptomatique, elle a complètement récupéré. Neuf des patients étaient des Malinois d’origine marocaine. Les cas d’hépatite A sont survenus principalement dans la première partie de la période d’enquête. Après une phase initiale d’expansion via l’importation de l’infection, l’épidémie s’est étendue par contamination au sein des familles,du voisinage et du quartier. Les jeux partagés et le contact à l’école et à la crèche expliquent aussi des cas supplémentaires.
Chaque famille où un cas a été recensé a été contactée. Les mesures prises ont consisté en la promotion de l’hygiène personnelle, le maintien temporaire à domicile et la vaccination des contacts directs non protégés. Seul un nombre limité de contacts familiaux ont été vaccinés. Lorsqu’il y avait des cas liés à l’école ou la crèche, une collaboration a été mise en place avec les infirmières responsables ou le médecin de la crèche ou de l’école, pour aborder les questions d’hygiène, fournir l’information et renforcer la vaccination.

La gestion des cas et la maîtrise d’une épidémie d’hépatite A

L’hépatite A peut être prévenue efficacement lorsque les personnes qui courent un risque d’infection sont vaccinées préventivement. Outre les groupes déjà cités, ceci est vrai également pour les voyageurs à destination de pays où l’hépatite A est encore endémique et certaines professions à risque comme les égoutiers. Pour les voyages, la règle est aussi d’éviter de consommer de la nourriture ou des boissons à risque. Sont suspects la consommation de glaçons et de bouteilles non munies de leur capsule d’origine ou qui ne sont pas ouvertes devant soi, les salades, les fruits pelés,les glaces, les sandwichs et les hamburgers. Sont surtout vulnérables les voyageurs qui visitent des amis ou des membres de la famille qui habitent dans un pays à prévalence élevée d’hépatite A.

1. Coordination et recherche de la source et des contacts

L’hépatite A représente un cas d’école exemplatif d’une maladie où, outre le médecin traitant, d’autres intervenants de santé sont également concernés. Ceci inclut les médecins, les infirmières et les responsables de crèches, les médecins scolaires, les médecins du travail et les médecins inspecteurs d’hygiène des Communautés. En concertation avec ces personnes, on tente d’identifier les contacts étroits et de stimuler les mesures nécessaires de suivi ; ces dernières sont mises en place généralement par les services de santé publique.
L’identification et l’éviction temporaire - jusqu’à 3 semaines après le début des symptômes - des patients qui travaillent dans le secteur alimentaire, comme employés ou indépendants, peuvent limiter le risque d’infections secondaires. C’est également vrai pour les milieux d’accueil et les écoles.
Les aliments peuvent également être à l’origine d’une poussée épidémique d’hépatite A. C’est ainsi qu’en 2004, une entreprise de préparation de viande a été identifiée à l’origine d’une importante épidémie dans les provinces de Brabant et d’Anvers (13).
Les infections peuvent aussi résulter d’une importation du VHA. Les cas malinois en sont un exemple.
Les cas survenant en crèches, en internat ou en milieu scolaire supposent une prise en charge coordonnée.
Les médecins traitants peuvent eux-mêmes, par une anamnèse détaillée, avoir une idée des voies de contamination possibles : voyage à l’étranger ; autres cas dans la famille ou dans le milieu professionnel ; partenaires sexuels symptomatiques ; anamnèse alimentaire suspecte ou contact avec des cas à l’école ou en crèches, etc.
La collecte de ces informations au niveau provincial peut alors permettre l’établissement d’une carte de l’épidémie et mener à son contrôle structuré.

2. Vaccination des personnes réceptives, qui ont été ou ont pu être en contact avec les patients contaminés par le VHA

La vaccination des personnes réceptives dans l’entourage immédiat des patients atteints d’hépatite A est une des mesures principales de contrôle de la maladie. Dans le passé, on recourrait aux immunoglobulines spécifiques comme moyen de protection. Ces immunoglobulines ne sont plus commercialisées dans notre pays. Actuellement, on utilise le vaccin contre l’hépatite A, mais on peut évaluer pour chaque cas s’il est plus indiqué d’administrer le seul vaccin contre l’hépatite A ou le vaccin combiné contre les hépatites A et B. La vaccination confère une protection efficace, rapide et à vie ; elle peut encore être administrée peu après l’exposition(dans les 10 jours) avec une efficacité protectrice de 80% (14). La vaccination doit de préférence être donnée aussi tôt que possible après le début des symptômes. Ceci est plus particulièrement vrai pour les personnes âgées, chez lesquelles l’immunité s’installe plus lentement ; des éléments,comme l’obésité et certains traitements médicamenteux, peuvent interférer avec la production des anticorps (10).
Les personnes nées avant les années 60 sont en général protégées contre l’hépatite A ; une sérologie avant administration du vaccin peut être justifiée.
Actuellement, il n’y a pas en Belgique de remboursement prévu du vaccin contre l’hépatite A pour les contacts de patients infectés, pas davantage en crèche qu’en milieu scolaire.

3. Eviction

Les patients en phase aiguë d’hépatite A doivent, selon les règles en vigueur, interrompre certaines activités durant 3 semaines. Ceci est vrai pour les écoles (élèves et personnel), les personnes manipulant des aliments(qu’elles soient ou non employées à titre professionnel), diverses activités professionnelles comme celles du personnel soignant (médical, paramédical et personnel dans des institutions comme les instituts médico-pédagogiques). Les patients qui font une hépatite A ne peuvent revenir à l’école,à la crèche ou au travail qu’après un délai de 3 semaines à dater de l’apparition des symptômes.

4. Hygiène personnelle et familiale

Les points suivants sont centraux dans les conseils de prévention.
- Laver les mains soigneusement, avec un savon liquide, après l’usage des toilettes, et sécher les mains avec une serviette jetable
- Laver les mains avant de manipuler de la nourriture à la maison
- Couper les ongles courts et les brosser
- Prévoir de préférence une toilette séparée pour la personne malade
- Après usage d’une toilette commune, la nettoyer avec un produit d’entretien, y compris la poignée du cordon ou le bouton poussoir, le lavabo et la clenche de porte. Nettoyer quotidiennement ces éléments avec un produit javellisé
- Renouveler systématiquement les torchons d’entretien
- Pour l’entretien, utiliser des gants de ménage et ensuite se laver les mains
- Laver les mains après une période d’inactivité
- Porter un tablier jetable en plastique lors des activités avec des enfants malades
- Lors de maladies infectieuses,utiliser des couches jetables
- Laver le coussin sur lequel on donne des soins au bébé, après chaque usage et avec une serviette jetable.
- Accompagner les enfants de maternelle à la toilette (faire laver les mains et désinfecter ensuite la toilette)
- Entretenir soigneusement les lavabos, baignoires et douches après usage par un patient en phase contagieuse
- Nettoyer les salissures visibles avec de l’alcool à 70-80% ou une solution chlorée (eau de Javel à 0,1 %)
- Vacciner le partenaire sexuel et les autres contacts étroits (membres de la famille, amis)
- Vacciner les contacts fréquentant la même classe en milieu scolaire, et les contacts professionnels (même équipe)
- Manipuler correctement les seaux hygiéniques et les poubelles et ensuite se laver les mains soigneusement.

5. Hygiène à l’école et à la crèche

Lorsqu’il est question d’un risque lié au patient ou aux contacts dans une école ou une crèche, la prévention doit être mise en place en collaboration avec l’institution.
- Apporter une attention particulière à l’hygiène des mains
- Entretenir de manière renforcée les toilettes, les poignées de cordon et les boutons poussoirs, les clenches et les lavabos (au moins 2 fois par jour)
- Donner des instructions correctes et complètes aux membres de l’équipe d’entretien
- Mettre à disposition du personnel d’entretien les moyens de prévention nécessaires (gants, torchons, désinfectants)
- Gérer les questions d’entretien
- Eviter les essuies mains et le savon collectifs, les remplacer par des serviettes jetables et du savon liquide
- Utiliser des poubelles à pédales
- Entretenir particulièrement les robinets, les clenches
- Porter attention aux méthodes de travail personnelles
- Veiller au changement correct des langes des enfants
- Informer (oralement et par écrit) les condisciples, l’équipe d’entretien et des cuisines, les parents et le personnel, sur la maladie, sa contagiosité, les voies de transmission, l’hygiène des mains, la vaccination.

Références :
– 1. Heyman LD. Control of Communicable Diseases Manual. Washington : American Public Health Association2004.
– 2. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Gezondheidsinspectie. Registratie van infectieziekten 2004-2006. Brussel : MVG.
– 3. LCI. Hepatitis A. In : van Steenbergen JE, Timen A (Eds). Guidelines Infectious Disease Control Edition 2006, Bilthoven The Netherlands : Landelijke Coördinatie van Infectieziekten Nederland (LCI) 2006.
– 4. André F, Van Damme P, Safary A, Banatvala J. Inactivated hepatitis Avaccine : immunogenicity, efficacy, safety and review of official recommendations for use. Expert Rev Vaccines 2002 ;1:9-23.
– 5. Theeten H, De Cock L, Vranckx R, et al. Sero-Epidemiology of Vaccinepreventable Diseases in Belgium anno 2002- ESEN2 Study, Belgian Part, proceedings poster presented at the 23th annual meeting of the ESPID, Valencia, May 2005, abstract 113.
– 6. van Gorkom, Leentvaar A, Kool JL, Coutinho RA. Jaarlijkse epidemie van hepatitis A in verband gebracht met reisgedrag van kinderen van immigranten in de vier grote steden. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 ;42(34):1919-22.
– 7. Temorshuizen F, van de Laar MJW ; De epidemiologie van hepatitis A in Nederland 1957- 1998. Ned Tijdschr Geneesk 1998 ;142(3):2364-8.
– 8. Sonder GJB, Bovée LPMJ, Baayen TD, Coutinho, van den Hoek JAR. Effectiveness of a hepatitis A vaccination program for migrant children in Amsterdam, The Netherlands (1992-2004). Vaccine 2006 ;24(23):4962-8.
– 9. Van Steenbergen JE, Tjon G, van den Hoek A, Koek A, Coutinho RA, Bruisten SM. Two Years’ Prospective Collection of Molecular and Epidemiological Data Shows Limited Spread of Hepatitis A virus outside Risk Groups in Amsterdam, 2000- 2002. J Infect Dis 2004 ;189:471-82.
– 10. Sonder GJB, van Steenbergen JE, Bovée LPJM, Peerbooms PGH, Roel A, van den Hoek A. Hepatitis A virusimmunity and seroconversion amongcontacts of acute hepatitis A patients in Amsterdam, 1996-2000 : an evaluation of current prevention policy. American Journal of Public Health2004 ;94(9):1620-6.
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