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Encéphalite à tiquesprint

Vaccination contre l’encéphalite à tiques (TBE) : nouvel avis du CSS

publié le lundi 2 septembre 2019

Le Conseil supérieur de la santé a publié un avis sur la vaccination contre l’encéphalite à tiques (TBE). Le Conseil formule des recommandations pour la vaccination contre le TBE en Belgique dans les 3 situations suivantes : aucun cas chez l’homme, cas sporadique chez l’homme et maladie endémique. Nous reprenons dans cet article de larges extraits de cet avis.

Le virus de l’encéphalite à tiques (TBEV) appartient au genre Flavivirus (comme le virus de la fièvre jaune et le virus de la dengue). Le TBEV est présent dans de vastes régions d’Asie et d’Europe et circule parmi les tiques, généralement du genre Ixodes, qui en sont le principal vecteur, ainsi que les petits mammifères (hôtes réservoirs). L’homme peut contracter l’infection après avoir été mordu par une tique infectée ou, moins fréquemment, après avoir consommé du lait cru provenant d’animaux infectés (chèvres, moutons, vaches). Des infections occasionnelles ont été décrites à la suite de transfusions sanguines et de l’allaitement.
En Belgique, la présence du virus a été démontrée chez les animaux domestiques et sauvages depuis plusieurs années et les deux premières infections autochtones (une possible et une probable) chez l’homme ont été rapportées en 2018. Dans divers pays européens, tels que l’Autriche et l’Allemagne, le TBEV est endémique.

Epidémiologie

La TBE se rencontre dans une grande zone géographique allant de l’Europe à l’Extrême-Orient. Environ 10.000 à 12.000 cas sont déclarés chaque année, dont la grande majorité en Russie, mais ce nombre est probablement largement sous-estimé. L’évolution des loisirs et peut-être aussi les changements en termes de climat et d’habitat ont modifié l’épidémiologie de la TBE ces dernières années, affectant des zones auparavant exemptes de TBE et élargissant ainsi les zones endémiques à des altitudes plus élevées (de moins de 800 m au-dessus du niveau de la mer à environ 1.500 m) et à des régions plus septentrionales. Selon les prévisions, les hivers plus chauds pourraient prolonger la saison au cours de laquelle les tiques survivent. Cependant, même dans les zones les plus sévèrement touchées, la maladie est généralement limitée à des foyers sylvatiques précis.

La TBE accompagnée de symptômes neurologiques est une maladie dont la déclaration est obligatoire au niveau européen depuis 2012. Toutefois, sa déclaration n’est pas obligatoire dans tous les pays européens mais au niveau national. La plupart des cas ont été rapportés entre mai et octobre, avec un pic en juillet et août.
Au cours des cinq dernières années (entre 2012 et 2016), la plupart des cas dans l’Union européenne ont été rapportés en Lituanie, en République tchèque, en Allemagne, en Suède et en Pologne, principalement chez des hommes de plus de 45 ans.
Dans la plupart des pays, le nombre de cas rapportés semble stable, à l’exception de quelques pays où de nouveaux foyers de TBE ont été découverts (France et Finlande). En Suisse, le nombre de cas a été beaucoup plus élevé en 2017 que les années précédentes.

Evolution dans les pays voisins

France

Le premier cas humain de TBE en France a été enregistré en 1968, en Alsace (Dobler et al., 2018). Au total, 171 cas ont été rapportés entre 1968 et 2016, dont la majorité (90 %) en Alsace. Dix cas ont été considérés comme importés. Entre 2013 et 2016, environ 10 cas confirmés/an ont été rapportés, avec une incidence annuelle d’environ < 1/100.000.
Les cas autochtones sont survenus principalement en Alsace (incidence annuelle estimée de 0,5 cas/100.000) et dans la région des Alpes (Annecy), soit 5 cas entre 2014 et 2016. En 2016, une augmentation significative de 29 cas confirmés a été enregistrée - ce qui correspond à une incidence de 1,33/100.000 habitants en Alsace. La séroprévalence de la TBE parmi les personnes exposées dans le cadre de leur profession en Alsace était de 5,5 % en 2003.

Allemagne

En Allemagne, la TBE se rencontre principalement dans le sud du pays : Bavière et Bade-Wurtemberg, Hesse, Rhénanie-Palatinat, Saxe, Thuringe. 200 à 500 cas sont confirmés annuellement. En 2016, une petite épidémie liée à des produits laitiers non pasteurisés a été décrite. En 2011-2013, la séroprévalence de la TBE parmi les personnes exposées dans un cadre professionnel (travailleurs forestiers) était de 3,4 % en Rhénanie-du-Nord-Westphalie - région faiblement endémique.

Luxembourg

Aucun cas de TBE humaine n’a été rapporté jusqu’à présent au Luxembourg.

Pays-Bas

Cinq cas autochtones de TBE ont été confirmés jusqu’à présent (octobre 2018) aux Pays-Bas : au Sallandse Heuvelrug et à Utrechtse Heuvelrug.

Evolution en Belgique

Au total, 10 cas ont été rapportés au centre national de référence (CNR) belge pour la TBE (Sciensano et ITM) de 2012 à novembre 2018. Huit d’entre eux étaient des cas importés, les deux autres étaient probablement et certainement autochtones, en 2018.
Des bovins, des chevreuils et des sangliers séropositifs ont été découverts, ce qui suggère indirectement que le virus circule en Belgique depuis au moins plusieurs années. Des études supplémentaires sur les animaux et/ou les tiques sont nécessaires pour tenter d’isoler et de caractériser le virus. La présence du virus dans la nature et l’incidence de la TBE chez l’homme sont peu liées.

Aspects cliniques

Environ deux tiers des infections sont asymptomatiques. Bien que la maladie puisse être légère, la forme neuroinvasive aiguë est la manifestation clinique la plus généralement constatée. La sévérité de la maladie tend à être plus faible chez les enfants et augmente avec l’âge.

La TBE possède souvent une évolution biphasique :

  • Première phase : maladie fébrile non spécifique avec céphalée, myalgie et fatigue. Elle dure généralement plusieurs jours et peut être suivie d’une période apyrétique et relativement asymptomatique. Jusqu’à deux tiers des patients guérissent sans poursuite de la maladie.
  • Deuxième phase : atteinte du système nerveux central entraînant une méningite aseptique, une encéphalite ou une myélite. Des signes méningés, une altération de l’état mental, des troubles cognitifs, une ataxie, une rigidité, des convulsions, des tremblements, une paralysie des nerfs crâniens et une parésie des membres sont notamment observés.

L’évolution clinique et les résultats à long terme varient selon le sous-type de virus de la TBE. Des déficits neurologiques résiduels ont été décrits.

  • Le sous-type européen est associé à une maladie plus légère : 20 à 30 % des personnes atteintes présentent une deuxième phase, avec un rapport cas/décès de moins de 2 % et des séquelles neurologiques pouvant atteindre jusqu’à 10 % des patients.
  • Le sous-type d’Extrême-Orient est souvent associé à une évolution plus sévère et monophasique de la maladie, avec un rapport cas/décès de 20 à 40 % et un taux plus élevé de séquelles neurologiques sévères.
  • Le sous-type sibérien est plus fréquemment associé à une maladie chronique ou progressive et présente un rapport cas/décès de 2 à 3 %.

Diagnostic

Le diagnostic de TBE est généralement établi au moyen de la détection d’anticorps spécifiques dans le sérum et/ou le liquide céphalo-rachidien (LCR). La méthode de prédilection est la mise en évidence d’anticorps IgM et IgG sériques spécifiques, à l’aide d’un dosage d’immunoabsorption par enzyme liée (ELISA), car ces anticorps sont détectables au moment de l’hospitalisation dans pratiquement tous les cas. Peu après le début de la maladie, les anticorps spécifiques ne peuvent être détectés dans le LCR que chez 50 % des patients, mais au 10e jour de la maladie, ils sont presque toujours détectables.
La valeur de la détection d’ARN dans le LCR et le sérum est limitée, car le virus a déjà disparu de ces fluides lorsque les symptômes neurologiques apparaissent. La PCR (polymerase chain reaction) urinaire peut être une meilleure option et peut être positive jusqu’à 14 jours après l’apparition des symptômes.

Traitement

L’administration d’immunoglobulines à fortes concentrations d’anticorps n’a pas eu d’effet bénéfique en Europe occidentale, de sorte que cette pratique n’est plus recommandée. Néanmoins, il semble qu’en Fédération de Russie, l’administration précoce de préparations d’immunoglobulines russes pourrait avoir un effet bénéfique.

La vaccination post-exposition n’est pas recommandée après une morsure de tique chez les personnes non vaccinées car il est très peu probable que la réponse immunitaire se soit développée avant l’apparition des premiers symptômes et car il existe un risque théorique d’augmentation des anticorps.

Prévention

Il est possible de tenter de prévenir l’infection par le virus de la TBE en respectant les mesures suivantes :

  • Réduire la probabilité d’être mordu par des tiques :
    • rester sur les sentiers et marcher au centre de ceux-ci ;
    • porter des vêtements de protection à manches longues et un pantalon rentré dans les chaussettes ;
    • porter des vêtements traités par insecticide. Le port de vêtements imprégnés pendant une courte durée (semaines ou mois) est sûr et est probablement sûr aussi en cas d’utilisation de longue durée ;
    • application de répulsifs à insectes sur la peau nue.
  • Éviter la consommation de lait et de produits laitiers non pasteurisés dans les zones à risque.

Inspecter le corps après des activités en plein air et retirer les tiques éventuelles à l’aide d’une pince ne protège pas contre la TBE, mais cette mesure est importante car les tiques peuvent héberger d’autres agents pathogènes.

Vaccination

La vaccination est considérée comme le moyen le plus efficace de prévenir la TBE dans les contextes endémiques.

Recommandations en Europe

Conformément à la note de synthèse de l’OMS relative aux vaccins contre la TBE à partir de 2011, la European Academy of Neurology (EAN) recommande la vaccination contre la TBE pour toutes les catégories d’âge à partir de 1 an dans les régions fortement endémiques (≥ 5 cas/100.000/an), mais aussi pour les personnes à risque dans les régions où l’incidence est plus faible.
Les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques doivent être vaccinés si leur séjour inclut de nombreuses activités en plein air.

Au niveau national, différentes stratégies d’immunisation existent en Europe en ce qui concerne la vaccination contre la TBE, selon la situation épidémiologique locale et l’évaluation des risques au niveau régional/national.

  • Certains pays, tels que le Portugal, le Danemark et la Norvège, ne disposent pas de recommandations en ce qui concerne la vaccination
  • D’autres pays d’Europe occidentale (Espagne, France, Pays-Bas, Royaume-Uni, Irlande et Belgique) recommandent la vaccination uniquement pour les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques pendant la saison des tiques et lorsqu’une exposition aux tiques est attendue (activités à risque).
    Malgré l’apparition de quelques cas autochtones de TBE aux Pays-Bas au cours des deux dernières années, la recommandation reste de n’envisager la vaccination qu’en cas d’exposition possible aux morsures de tiques lors d’un séjour ou d’un déplacement dans des régions endémiques.
    En France aussi, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a déclaré, en 2004, que la vaccination n’était pas nécessaire pour les personnes résidant en France. Il n’y a pas eu de révision récente des recommandations.
  • Le nord de l’Italie, la Suède et certains pays d’Europe de l’Est (Pologne, Slovaquie, Ukraine, etc.) recommandent la vaccination pour les groupes à (haut) risque.
  • Outre les groupes à risque, la vaccination est recommandée pour certaines catégories d’âge ou pour la population dans son ensemble dans le sud de l’Allemagne, en République tchèque, en Autriche, en Slovénie, en Hongrie, en Estonie, en Lettonie et dans certaines parties de la Suisse, bien que le gouvernement suisse envisage d’étendre la vaccination à l’ensemble de la population.

En Allemagne , le Comité permanent Vaccination (STIKO) recommande à tous les résidents des régions à risque (Bavière et Bade-Wurtemberg), ainsi qu’à toutes les personnes qui s’y rendent et qui sont exposées aux tiques, la vaccination contre la TBE. Le coût de la vaccination contre la TBE des résidents dans les zones à risque et des voyageurs en Allemagne est pris en charge par l’assurance santé légale.

Schéma de vaccination

Deux vaccins sont disponibles en Belgique : FSME-IMMUN® en FSME-IMMUN®Junior.
Le vaccin peut être administré à partir de l’âge de 1 an. Pour les enfants de moins de 16 ans, un vaccin pédiatrique contre la TBE (FSME-IMMUN junior), qui contient la moitié de la dose du vaccin pour adulte, est recommandé.
Ce vaccin est administré par voie intramusculaire.

La primovaccination consiste en trois doses de 0,5 ml de FSME-IMMUN (ou FSME-IMMUN junior).

  • La deuxième dose sera administrée 1 à 3 mois après la première. Elle peut être administrée deux semaines après la première dose si une protection urgente est requise.
  • La troisième dose sera administrée 5 à 12 mois après la deuxième. Il est préférable d’administrer la première et la deuxième dose en hiver. En effet, la tique commence à être active au printemps. La troisième dose termine la primovaccination. Le calendrier de vaccination doit idéalement se terminer par l’administration de la troisième dose au cours de la même saison des tiques ou tout au moins avant le début de la saison des tiques suivante.

La vaccination confère une protection pendant trois ans.

Primovaccination Dose Calendrier standard Calendrier d’immunisation accélérée
1ère dose 0,5 ml (ou 0,25 ml de dose junior) Date déterminée Date déterminée
2e dose 0,5 ml (ou 0,25 ml de dose junior) 1 à 3 mois après la 1ère dose 14 jours après la 1ère dose
3e dose 0,5 ml (ou 0,25 ml de dose junior) 5 à 12 mois après la 2e dose 5 à 12 mois après la 2e dose

Vaccinations de rappel

  • Pour les personnes de moins de 60 ans
    La première dose de rappel est administrée 3 ans après la troisième dose. Des doses de rappel supplémentaires doivent être administrées tous les 5 à 10 ans.
Dose de rappel ≥ 16 ans à < 60 ans Dose Calendrier
1er rappel 0,5 ml 3 ans après la 3e dose
Doses de rappel successives 0,5 ml tous les 5 à 10 ans
  • Pour les personnes de plus de 60 ans (personnes âgées)
    La première dose de rappel et toutes les suivantes doivent être administrées à intervalles de trois ans.
Dose de rappel ≥ 60 ans Dose Calendrier
Toutes les doses de rappel 0,5 ml tous les 3 ans

Le dépassement de l’intervalle entre les différentes doses (calendrier de primovaccination et doses de rappel) peut conduire à une protection inadéquate des personnes contre l’infection. Cependant, en cas d’interruption d’un calendrier de vaccination comptant au moins deux vaccinations préalables, une dose de rattrapage unique est suffisante pour poursuivre le calendrier de vaccination.

Aucune étude d’interaction avec d’autres vaccins ou avec des médicaments n’a été réalisée. L’administration d’autres vaccins en même temps que FSME-IMMUN (et FSME-IMMUN Junior) doit être conforme aux recommandations officielles. Si d’autres vaccins injectables doivent être administrés en même temps, l’administration doit se faire sur des sites d’injection différents et, de préférence, dans des membres distincts.

Efficacité du vaccin

Aucune étude clinique intégrant des critères d’évaluation de l’efficacité n’a été menée en ce qui concerne un des vaccins contre la TBE autorisés. Ces vaccins ont été enregistrés sur la base d’études d’immunogénicité et de sécurité qui mettent systématiquement en évidence des réponses immunitaires fortes après la primovaccination par le vaccin. Dans une revue Collaboration Cochrane publiée en 2009 , des taux de séroconversion généraux supérieurs à 87 % ont été observés. Les études menées par les fabricants respectifs rapportent des taux de séroconversion de l’ordre de 92 % à 100 %.

Le vaccin est probablement moins immunogène chez les personnes âgées de plus de 60 ans et dans certains cas d’immunosuppression. Il peut être décidé d’ajouter une dose d’amorçage (M0-M1-M2-M5 à 12) en cas d’immunodépression, comme cela est recommandé dans certaines régions endémiques (Autriche et certaines parties de la Suède). Néanmoins, les preuves d’efficacité sont limitées.

Sécurité du vaccin

Les réactions les plus fréquemment rapportées à la vaccination contre la TBE chez les adultes sont des douleurs locales (≥ 1/10), des céphalées, une fatigue, des malaises, des myalgies, des arthralgies et de la fièvre (≥ 1/1.000). Les effets indésirables observés chez les enfants sont similaires à ceux observés chez les adultes. Cependant, les enfants développent plus fréquemment de la fièvre.

Contre-indications

Une hypersensibilité à la substance active, à l’un des excipients ou aux résidus de production (formaldéhyde, néomycine, gentamycine, sulfate de protamine) est possible. Des allergies croisées avec des aminoglycosides autres que la néomycine et la gentamycine doivent être prises en considération. Une hypersensibilité sévère aux protéines d’oeuf et de poulet (réaction anaphylactique après ingestion de protéines d’oeuf) peut provoquer des réactions allergiques sévères chez les personnes sensibles. La vaccination contre la TBE doit être reportée si la personne souffre d’une maladie aiguë modérée ou sévère (avec ou sans fièvre).

Recommandations du CSS

Le Conseil supérieur de la santé a formulé des recommandations relatives à la vaccination contre la TBE dans les trois cas suivants : absence de cas humains, cas humains sporadiques et maladie endémique.

1. En l’absence de cas humains : faible taux de circulation du virus de la TBE

  • La vaccination n’est pas recommandée parmi la population générale
  • Pas de surveillance active
  • Vaccination des groupes à risque :
    • La vaccination est recommandée pour les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques et y pratiquent des activités en plein air dans des zones forestières (randonnée, camping, cueillette de champignons, etc.) pendant la saison des tiques (printemps, été et automne)
    • La vaccination est recommandée pour les personnes qui manipulent le TBEV en laboratoire
    • La vaccination n’est pas recommandée pour les groupes à risque professionnels (bûcherons, gardes forestiers, services des espaces verts, etc.) ou récréatifs.

2. En présence de cas humains sporadiques (survenant à intervalles irréguliers ou seulement en quelques endroits ; géographiquement dispersés)

2.1 En présence d’un seul cas humain : surveillance active
  • La vaccination n’est pas recommandée parmi la population générale ;
  • Surveillance active :
    • Prélèvement de tiques et de rongeurs dans la région du cas ;
    • Information des médecins (Belgique, pas limité à la région du cas) ;
    • Sensibilisation de la population aux mesures de prévention.
  • Vaccination des groupes à risque :
    • La vaccination est recommandée pour les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques et y pratiquent des activités en plein air dans des zones forestières (randonnée, camping, cueillette de champignons, etc.) pendant la saison des tiques (printemps, été et automne) ;
    • La vaccination est recommandée pour les personnes qui manipulent le TBEV en laboratoire ;
    • La vaccination n’est pas recommandée pour les groupes à risque professionnels (bûcherons, gardes forestiers, services des espaces verts, etc.) ou récréatifs.
2.2 En présence d’au moins 2 cas humains d’infection dans la même région (parc naturel) au cours de la même année
  • La vaccination n’est pas recommandée parmi la population générale.
  • Surveillance active :
    • Prélèvement de tiques et de rongeurs dans la région du cas
    • Information des médecins (Belgique, pas limité à la région du cas)
    • Sensibilisation de la population aux mesures de prévention.
  • Vaccination des groupes à risque :
    • La vaccination est recommandée pour les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques et y pratiquent des activités en plein air dans des zones forestières (randonnée, camping, cueillette de champignons, etc.) pendant la saison des tiques (printemps, été et automne)
    • La vaccination est recommandée pour les personnes qui manipulent le TBEV en laboratoire
    • La vaccination n’est pas recommandée pour les groupes à risque professionnels (bûcherons, gardes forestiers, service des espaces verts, etc.) ou récréatifs. Cependant, comme les autres mesures de prévention ne protègent pas complètement la personne (elles réduisent le risque de morsure), que l’extraction précoce de la tique ne protège pas contre la TBE et qu’il n’existe pas de traitement, la vaccination peut être envisagée pour certains professionnels et personnes exposés à un risque élevé de morsure de tique. Cette recommandation pourra être revue lorsque l’étude de la séroprévalence de la TBE parmi les gardes forestiers belges sera disponible (été 2019).

3. En cas de maladie endémique

  • La vaccination de l’ensemble de la population n’est recommandée que si l’incidence est d’au moins 5/100.000 (WHO, 2011).
  • En cas de circulation endémique à une incidence plus faible, la vaccination peut être recommandée pour les groupes à risque.

La recommandation sera mise à jour en fonction de l’évolution de l’épidémiologie de la TBE en Belgique.

Référence
Conseil Supérieur de la Santé. Vaccination contre l’encéphalite à tiques (TBE). Bruxelles : CSS ; 2019. Avis n° 9435.


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