C’est notamment le cas dans les Pouilles (Italie), en Catalogne (Espagne) et dans le North Queensland (Australie). Dans tous ces cas, la vaccination a induit une baisse rapide de l’incidence de l’hépatite A.

Aux Etats-Unis

Depuis 1999, aux Etats-Unis, l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommande aux Etats confrontés à une incidence annuelle ≥20 cas par 100.000 (entre 1987 et 1997), la vaccination systématique de tous les enfants contre l’hépatite A. La vaccination doit aussi être envisagée dans les Etats dont l’incidence est ≥10 mais < 20 par100.000 habitants. En application de cette recommandation, 17 Etats vaccinent les enfants âgés de 2 à 18 ans (avec une attention particulière pour les enfants entre 2 et 5 ans). Une étude récente (1) montre que cette stratégie a provoqué une forte baisse de l’incidence de l’hépatite A, en moyen-ne de 76%, l’amenant à 2,6/100.000.
La diminution est la plus grande dans les 17 Etats où la vaccination est pratiquée (88% contre 53% dans les Etats qui ne vaccinent pas), malgré la couverture vaccinale assez basse (25 à50%). La plus forte baisse est enregistrée chez les enfants entre 2 et 9 ans, mais elle est significative dans tous les groupes d’âges.

En Israël

Une deuxième étude récente aborde les résultats de la vaccination universelle contre l’hépatite A en Israël, où une autre stratégie a été choisie. On y vaccine depuis juillet 1999 tous les nourrissons à l’âge de 18 mois (< 3% de la population). L’incidence annuelle de l’hépatite A est ainsi descendue de 50,4/100.000 durant la période 1993 -1998 à 2,2 - 2,5/100.000 durant la période 2002 - 2004. Cela représente une baisse de 95%. Cette diminution ne survient pas uniquement dans le groupe des nourrissons vaccinés (couverture de 85 - 90%), mais également dans tous les autres groupes d’âges. Le succès de ce programme illustre l’efficacité de la vaccination contre l’hépatite A et montre comment, en peu de temps, une immunité de groupe peut se constituer.

Discussion

Bien que la vaccination ait certainement grandement contribué dans les deux cas à la forte baisse de l’incidenc ede l’hépatite A, d’autres facteurs peuvent également avoir joué : une meilleure hygiène, des fluctuations naturelles de l’épidémiologie du virus de l’hépatite A (VHA), etc.
L’expérience israélienne suggère qu’en raison d’un phénomène d’immunité de groupe, une vaccination de rattrapage de groupes de population plus âgés n’est pas nécessaire. Ce dernier peut être lié à la couverture vaccinale élevée dans le groupe des nourrissons, qui représentent la source principale de transmission. Mais l’on doit aussi tenir compte qu’une proportion importante des adolescents et des adultes israéliens ont encore des anticorps anti-VHA, suite à une exposition antérieure à la maladie. Des études ultérieures devront préciser dans quelle mesure ce dernier élément contribue à l’immunité de groupe.
Pour un programme efficace de vaccination universelle des nourrissons ou des enfants, il n’est pas seulement nécessaire d’obtenir une couverture vaccinale élevée ; en outre, le vaccin contre l’hépatite A doit offrir une protection à long terme, de préférence sans nécessiter de rappel. Sinon existent les risques qu’une infection survienne plus tardivement dans la vie et qu’une maladie au départ asymptomatique chez l’enfant se transforme à cet âge plus tardif en maladie symptomatique. Cette situation est cependant très improbable en raison de la présence d’anticorps protecteurs plus de 10 ans -et même plus de 25 ans après vaccination (sur base de projections mathématiques)- et de l’induction d’une mémoire immunitaire assurant également la protection en l’absence d’anticorps mesurables. Sur base des connaissances actuelles, un rappel chez des adultes en bonne santé est tout aussi peu nécessaire.
Comme le vaccin contre l’hépatite A peut être administré simultanément à d’autres vaccins, et si son coût est acceptable, une vaccination généralisée des nourrissons et des enfants doit être sérieusement envisagée dans les pays où l’endémicité est haute à moyenne ;ce scénario se développera au cours des prochaines années à l’échelle planétaire.

Références :
– Wasley A, Samandari T, Bell B. Hepatitis A in the United States in the era of vaccination. JAMA, 2005
– Dagan R, Leventhal A, Anis E, et al. National universal hepatitis A immunization program of toddlers in an endemic Country. JAMA 2005
– Van Damme P, Van Herck K. Hepatitis A vaccination programs matched to the national epidemiology : two country experiences. JAMA 2005.