Depuis quelques années, il y a une prise de position très claire d’instances d’avis en faveur de la vaccination annuelle contre la grippe de ces enfants [1] [2] [3]. Très récemment, ces positions ont été confirmées [4] [5]. Il est conseillé de vacciner principalement les jeunes enfants et les enfants atteints de certaines affections chroniques, dont l’asthme. En dépit de ces recommandations, on constate que jusqu’à présent, seul un petit groupe d’ enfants reçoit le vaccin [6] [7].

Vaccin contre la grippe

En Belgique, seuls les vaccins inactivés contre l’influenza sont disponibles. Ce sont tous des vaccins trivalents dont la composition est établie annuellement par l’OMS sur base des souches virales isolées durant l’année précédente ; ils comportent les antigènes de deux souches A et d’une souche B. Selon la méthode de préparation à partir du virus complet, on distingue deux formes : les vaccins « salit » (Alfa- Rix^TM, Fluvirin^TM, Mutagrip S^TM, V axigrip^TM) qui contiennent des particules fragmentées du virus et les vaccins « subunits » (Addigrip^TM, Influvac S^TM) qui contiennent uniquement des antigènes de surface purifiés. L’immunogénicité et la réactogénicité des deux types de vaccins sont pratiquement équivalentes. L’administration en est préférentiellement intramusculaire, mais peut aussi être sous-cutanée (à l’exception de l’Addigrip^TM). Ces vaccins ne sont pas enregistrés pour l’administration en dessous de l’âge de 6 mois.
L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le Committee on Infectious Diseases (Redbook Committee) de l’ Académie américaine de pédiatrie recommandent de vacciner tous les enfants entre 6 et 23 mois. Ils proposent également la vaccination des membres plus âgés de la famille ainsi que de toutes les personnes gardant des enfants de moins de 2 ans. La priorité aurait certainement dû être donnée à tous les enfants (à partir de 6 mois) ayant des affections à haut risque, dont les maladies respiratoires chroniques comme l’asthme et la mucoviscidose [4] [5]. Pour les enfants entre 6 mois et 9 ans (certaines sources mentionnent l’ âge de 6 ans) qui n’ont jamais été vaccinés, deux doses sont proposées à 4 semaines d’intervalle. La recommandation d’administrer entre 6 et 35 mois des demi-doses (0,25 ml) n’est pas reprise dans tous les schémas ; il n’a jamais été démontré de différences de risque et/ou de gravité d’effets indésirables en comparaison avec une dose complète.
L’administration est toujours déconseillée aux personnes qui ont une réaction anaphylactique établie aux oeufs, bien que cette attitude repose sur peu (ou pas) de base scientifique. Une étude très bien documentée a montré qu’un protocole à deux doses avec un vaccin qui contenait moins de 1,2μg/mL de protéine d’ oeuf est sûr pour les personnes ayant une anaphylaxie démontrée aux oeufs [8]. Cet aspect sera abordé dans un prochain numéro de Vax Info.
Bien qu’ il y ait très peu d’ études à ce propos, il est généralement admis que l’administration simultanée de tout autre vaccin est autorisée, du moins en un autre site d’injection [3].
L’efficacité et la sécurité du vaccin trivalent a été seulement étudiée dans un petit nombre d’ études contrôlées et prospectives chez des enfants de différents âges, il est vrai avec des différences de méthodologie, et chez les jeunes enfants, avec des échantillons plutôt restreints [9]. En résumé, on peut en retenir que le degré de protection s’ accroît avec l’âge, avec de grandes variations principalement chez les enfants en dessous de 5 ans.
Une étude récente, randomisée en double aveugle avec groupe contrôle placebo, incluait environ 800 enfants entre 6 et 24 mois ; elle n’a montré aucun effet indésirable sérieux dans le groupe qui était vacciné avec le vaccin trivalent [10]. Une analyse rétrospective de plus de 250.000 enfants de moins de 18 ans, dont 9.000 enfants entre 6 et 23 mois, qui avaient reçu collectivement plus de 430.000 doses du vaccin trivalent n’a pu identifier aucun effet indésirable grave [11].
L’impact économique d’une vaccination généralisée des enfants est bien entendu dépendant du système de santé au sein duquel il est étudié [12].
Les vaccins contre l’influenza vivants atténués, confortables à l’usage et qui peuvent être administrés par voie nasale (spray ou gouttes), ne sont à ce jour pas enregistrés en Belgique. Ils ont été jusqu’à présent étudiés uniquement chez des personnes en bonne santé. Ils sont actuellement contre-indiqués chez les enfants de moins de 5 ans et chez les personnes présentant de l’ asthme et/ou une hypersensibilité des voies respiratoires [4] [9].

Vaccination contre la grippe des enfants asthmatiques

Les études épidémiologiques confortent l’hypothèse que les infections respiratoires virales causent une morbidité respiratoire accrue chez les enfants identifiés comme asthmatiques. Les exacerbations asthmatiques avec recours augmenté aux médicaments et accroissement de consultations ambulatoires et d’hospitalisations sont, aussi bien dans l’étude rétrospective que prospective, corrélées avec les infections respiratoires virales [13] [14] [15] [16]. La part relative des virus influenza n’y est pas toujours claire. Chez les jeunes enfants (< 2 ans), ce sont principalement le virus respiratoire syncitial et le parainfluenza qui sont responsables des problèmes aigus des voies respiratoires basses avec signes d’ obstruction des voies respiratoires [17].
Dans ce groupe d’âge, poser un diagnostic d’ asthme n’est pas facile [18].
Chez les enfants plus âgés, les rhinovirus sont clairement à l’avant-plan ; l’apport des virus influenza dans le déclenchement d’accès d’ asthme chez des enfants prédisposés est limité à moins de 10% [13]. Bien qu’on suppose que les enfants atteints d’ asthme modéré à grave rencontrent plus d’inconvénients suite à une infection à influenza que les enfants avec une forme plus légère d’ asthme, cela n’ a jamais été évalué dans la moindre étude de type prospectif [19].
Les grippes peuvent causer, pendant plusieurs jours, une dégradation aiguë de la fonction respiratoire chez des enfants asthmatiques [20]. Chez les jeunes enfants, ce sont principalement les infections graves à influenza, avec nécessité d’hospitalisation et de ventilation, qui sont corrélées avec des accès récidivants de wheezing [21]. Une étude chez les adultes montre qu’une hyperréactivité persistante des voies respiratoires est possible après une infection à influenza [22].
Jusqu’à présent, aucune étude n’a montré que la vaccination contre
l’influenza prévienne réellement les suites dommageables d’une grippe chez l’enfant asthmatique [23]. Une étude rétrospective récente, qui examinait l’effet de la vaccination contre l’influenza sur la prévention des exacerbations d’asthme chez l’enfant, n’était pas concluante [7].
Quelques études ont évalué la sécurité sur le plan respiratoire du vaccin inactivé contre l’influenza chez l’enfant asthmatique. Les différences dans le design de ces études rendent les comparaisons difficiles. Une étude, avec groupe contrôle placébo, auprès de 700 enfants ayant un âge moyen de 9 ans, n’a pu montrer au cours d’un suivi de deux semaines aucune différence d’exacerbations asthmatiques après administration d’un vaccin versus placebo, même parmi les asthmatiques les plus graves [24]. Même lors de l’administration d’un vaccin influenza pendant un accès aigu d’ asthme chez des enfants sous traitement à la prednisone, on ne peut démontrer dans les 48 heures suivantes aucune différence dans les exacerbations asthmatiques, ni d’autres effets indésirables, en comparaison avec un groupe contrôle sans asthme et sans traitement corticoïde. Il n’y a pas davantage de différence dans la production d’anticorps entre les deux groupes [25]. La constatation d’un risque accru d’exacerbations asthmatiques après vaccination dans une étude de cohorte rétrospective concernant un groupe de plusieurs dizaines de milliers d’enfants asthmatiques âgés de 1 à 6 ans, a été imputée à une stratification inadéquate selon la gravité de l’asthme [7]. Dans un groupe d’enfants asthmatiques, on n’observe aucun accroissement de la réactivité bronchique dans les deux semaines suivant l’administration du vaccin inactivé contre l’influenza [26].

Conclusion

On peut conclure que les organisations qui font autorité conseillent la vaccination contre l’ influenza non seulement à tous les enfants âgés de 6 à 23 mois, mais en priorité à tous les enfants de plus de 6 mois présentant des affections à haut risque, dont l’asthme. L’information jusqu’à présent à notre disposition dans la littérature est très pauvre pour étayer cette dernière proposition et fournit des données insuffisantes pour définir cet avis comme basé sur les preuves.