De recente ontwikkeling van nieuwe vaccins tegen verschillende ernstige infecties maakt het steeds moeilijker om een voor de ouders aanvaardbaar vaccinatieschema op te stellen, vooral voor zuigelingen, vanwege de vele inspuitingen en de herhaalde consultaties bij de arts. De combinatie van meerdere vaccins in een enkele spuit lijkt daarom een goede methode om weerstand te overwinnen, de vaccinatiegraad te verbeteren en kosten te drukken, en tegelijk toch nieuwe vaccins te kunnen introduceren.
De productie van deze combinatievaccins is echter niet zo eenvoudig als het lijkt. Het bijeenbrengen van verschillende antigenen kan namelijk leiden tot een verminderde immunogeniciteit. Bovendien kunnen er interacties optreden afhankelijk van de gebruikte stabilisatoren, adjuvantia of bewaarmiddelen [1]. Dit betekent dat uitgebreide galenische studies vereist zijn in verband met de stabiliteit van de componenten, de reproduceerbaarheid van het vaccin, de bewaarmethoden en de geldigheidsduur. Bovendien moeten uitgebreide klinische studies worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat de combinatie niet meer lokale of systemische nevenwerkingen veroorzaakt dan de meest reactogene component. Ook moet bewezen worden dat het vaccin even werkzaam is als de verschillende vaccins apart (equivalentietest zoals vereist door de Amerikaanse FDA) [2].

Trivalent DTP

Het trivalente DTPw-vaccin (difterie, tetanus en whole cell pertussis) was één van de eerste combinatievaccins die in de jaren ‘40 werden geïntroduceerd. Het heeft bijgedragen tot een gevoelige daling van de incidentie van deze drie infecties. De reactogeniciteit van deze vaccins - die vooral veroorzaakt werd door het gebruik van hele gedode cellen van B. pertussis - heeft echter in diverse landen (zoals Zweden, Japan en het Verenigd Koninkrijk) geleid tot een spectaculaire daling van de vaccinatiegraad in de jaren ‘70. Later werden zg. acellulaire vaccins (DTPa) op basis van gezuiverde antigenen van B. pertussis ontwikkeld om met behoud van de doeltreffendheid minder nevenwerkingen te hebben. Klinische studies en een diermodel hebben aangetoond dat de acellulaire vaccins die naast pertussis toxine andere pertussis antigenen bevatten, meer doeltreffend zijn. De ontwikkeling van deze DTPa vaccins is een belangrijke stap geweest die snel geleid heeft tot nieuwe combinaties met andere vaccins bestemd voor zuigelingen, zoals vaccins tegen H. influenzae type b (Hib), polio en hepatitis B [2].

Tetravalent DTPa + Hib

Haemophilus influenzae type b (Hib) kan ernstige invasieve infecties zoals meningitis veroorzaken. De eerste vaccins tegen Hib bevatten uitsluitend kapselpolysacchariden die slechts vanaf de leeftijd van twee jaar immuniteit kunnen opwekken, terwijl de infectie vooral bij jongere kinderen optreedt. Een nieuwe generatie van geconjugeerde vaccins waarbij de polysaccharide (PRP)-component chemisch gekoppeld wordt aan een dragereiwit, heeft het probleem van de immunogeniciteit bij zuigelingen opgelost. Deze geconjugeerde vaccins leveren niet alleen een goede immuunrespons op, maar induceren ook een T-cel afhankelijk immunologisch geheugen.
Door het veralgemeend gebruik van deze vaccins bij zuigelingen zijn invasieve Hib-infecties in ons land bijna verdwenen.
Verschillende studies hebben aangetoond dat een eerste serie injecties van het gecombineerde DTPa- Hib- vaccin tot een significante daling van de anti-PRP antilichamen leidt, in vergelijking met de aparte toediening van het Hib-vaccin. De klinische doeltreffendheid van het vaccin zou echter niet verminderen omdat het immunologisch geheugen voldoende geactiveerd wordt. Dat blijkt uit de anti-PRP immuunrespons na een rappel met het polysaccharide antigeen alleen en uit de incidentiecijfers van Hib-infecties in landen zoals Duitsland en Canada die het combinatievaccin al sinds enkele jaren gebruiken [3].

Pentavalent DTPa-IPV + Hib

Het levend afgezwakt OPV (Sabin) en het geïnactiveerde IPV (Salk) die de drie types poliovirus combineren, zijn in de hele wereld met succes gebruikt om de ziekte uit te roeien. In België is de poliovaccinatie de enige verplichte. OPV werd tot 31 december 2000 gebruikt. Het (geringe) risico op een vaccin-geinduceerde polio door een activatie van het levend afgezwakte virus in het darmkanaal, heeft ertoe geleid dat vanaf 1 januari 2001 is overgeschakeld op het geïnactiveerde IPV.
Sinds enkele jaren zijn nieuwe IPV’s op de markt met een verhoogde antigeniciteit (enhanced : eIPV). De ontwikkeling van veilige en doeltreffende combinatievaccins DTPa-IPV betekent een nieuwe belangrijke doorbraak. Vandaag krijgen zuigelingen in België een combinatievaccin DTPa – IPV (0.5 ml), vermengd met Hib. Tijdens dezelfde consultatie kan ook tegen hepatitis B worden gevaccineerd, zij het op een andere injectieplaats.

Hexavalent DTPa-IPV- HepB + Hib

Sinds 1999 kunnen alle zuigelingen in België in principe gratis gevaccineerd worden tegen hepatitis B. De volgende stap moet dan ook zijn dat een gecombineerd hexavalent DTPa-IPV- Hib-HepB kan worden gebruikt, waardoor het aantal injecties vermindert. Dit laat toe om nieuwe vaccins toe te voegen aan het vaccinatieschema, zoals bv. die tegen meningokokken C, pneumokokken, enz.
Twee hexavalente vaccins, het ene gebruiksklaar (Hexavac - Aventis Pasteur), het andere waarbij Hib vlak voor de toediening vermengd wordt (Infanrix HeXa - GlaxoSmithKline) zijn uitgebreid bestudeerd in enkele grote Europese studies [4] [5] en zijn in Europa geregistreerd*. Beide vaccins verschillen lichtjes van elkaar. Ze worden goed verdragen en de antilichaamrespons voor elk bestandeel is toereikend. Alleen de antilichaam-respons tegen Hib ligt zoals verwacht lager dan bij afzonderlijke toediening van dit vaccin [6]. Beide vaccins worden reeds algemeen gebruikt in acht Europese landen, waaronder Duitsland en Luxemburg. Hun gebruik kan ertoe bijdragen om de vaccinatiegraad te verhogen en toelaten nieuwe vaccins te introduceren [7].

Risico op antigenenoverbelasting ?

Veel ouders en sommige artsen zijn ongerust dat de combinatie van vaccins het immuunsysteem zou overbelasten. In werkelijkheid vermindert door deze vaccins het aantal antigenen waarop ons immuunsysteem moet reageren in vergelijking met de vroegere vaccins en met een natuurlijke infectie.
Zo bevat het Hib-vaccin slechts twee antigenen, terwijl een natuurlijke infectie een reactie tegen meer dan 50 antigenen uitlokt. Bij vaccinatie tegen hepatitis B wordt slechts tegen één antigen gereageerd, tegenover zeven bij een infectie. De trivalente DTPw-vaccins bevatten meer antigenen dan de hexavalente vaccins met DTPa. Bovendien schatten immunologen dat ons immuunsysteem gelijktijdig kan reageren tegen meer dan 10 miljoen verschillende antigenen. Veel vaccins worden weliswaar via parenterale weg toegediend en niet via de slijmvliezen zoals bij vele niet-invasieve infecties het geval is. Daarom moet het aantal verschillende antigenen in elk nieuw vaccin nauwkeurig onder controle worden gehouden.
Eén van de voordelen van deze combinatievaccins is ook dat minder stabilisatoren, adjuvantia en bewaarmiddelen worden toegediend dan wanneer alle vaccins apart worden gebruikt [8].

* Infanrix HeXa is in Luxemburg op de markt en sinds 1 september 2002 ook in België.