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Méningocoqueprint

Prévention des méningites

publié le mardi 1er janvier 2002

Chez les jeunes enfants et les adolescents, la méningite aiguë est la plus fréquente des maladies infectieuses pouvant entraîner le décès.
De nombreuses catégories de microbes peuvent causer des méningites.
L’importance d’un pathogène spécifique comme initiateur d’une méningite n’est pas seulement dépendante de l’épidémiologie du germe, mais aussi de l’âge et de la situation immunitaire du récepteur. De manière générale, les infections méningées sont plus fréquemment d’origine virale que bactérienne ; elles sont plus rarement liées à des mycoses ou des parasitoses. D’autres causes comme des rickettsiae, des mycoplasma sont exceptionnelles.

Tableau clinique

Quelle que soit l’étiologie, la plupart des patients atteints d’ une infection du système nerveux central (y compris la méningite) présentent le même tableau combinant des symptômes non spécifiques et d’autres qui signent clairement une méningite ou une infection invasive (voir tableau 1).
La méningite virale est généralement une affection plutôt bénigne, mais la gravité finale de la maladie peut varier fortement en fonction de l’ atteinte des méninges et de l’encéphale.

Lorsque les méninges ne sont pas touchées par l’infection, la mortalité par méningite virale est inférieure à 1%. Suivant la gravité clinique, on recourra soit à un traitement symptomatique à domicile, soit à une hospitalisation et un traitement intensif. Les vaccinations contre la rougeole, les oreillons, la varicelle et la poliomyélite peuvent sans aucun doute prévenir les méningites aiguës causées par ces différents virus.

Comparée à la plupart des formes virales, la méningite bactérienne survient généralement de façon beaucoup plus fulminante, avec pour conséquences un taux plus élevé de morbidité, de séquelles et de mortalité. En outre, la résistance aux antibiotiques usuels de la majorité des bactéries responsables de méningites s’accroît progressivement. Cette situation a stimulé les efforts en vue de développer rapidement des vaccins efficaces contre les pathogènes concernés.

Méningite bactérienne

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), Haemophilus influenzae type b (Hib) et Neisseria meningitidis (méningocoque) sont à l’ échelle planétaire les trois principaux germes responsables de méningites bactériennes chez les enfants et les adolescents (tableau 2).

La structure principale responsable du pouvoir pathogène de ces bactéries est la capsule polysaccharidique. Le système immunitaire des nouveau-nés n’étant pas en état de réagir de manière adéquate vis-à-vis des polysaccharides bactériens, le risque de maladie invasive (comme une bactériémie, une septicémie, une méningite) due à ces trois bactéries est de loin le plus important dans ce groupe d’âge.
On a rencontré le même obstacle lors du développement de vaccins efficaces contre les infections bactériennes invasives des nouveau-nés et des jeunes enfants. Les premiers vaccins faisaient usage de la capsule polysaccharidique purifiée des bactéries concernées ; ils étaient d’une utilité limitée car peu immunogènes (car indépendants des cellules T) chez les enfants de moins de 2 ans, chez lesquels l’incidence de ces infections est élevée.

Pour pallier à ce problème, des vaccins dits conjugués ont été développés ; ici, la capsule polysaccharidique est couplée (conjuguée) à une protéine porteuse. Vu qu’une protéine a les caractéristiques permettant un accès aux cellules T, la liaison établie entre polysaccharides et protéines dans le vaccin pourra permettre aux jeunes enfants le développement d’une réponse immunitaire adéquate. Ce procédé a été pour la première fois adopté pour le développement de vaccins Hib conjugués sûrs et efficaces. Récemment, il a été appliqué avec succès à la mise au point de vaccins conjugués contre le méningocoque C et le pneumocoque.

Haemophilus influenzae type b (Hib)

Haemophilus influenzae est un commensal des voies aériennes supérieures, qui se rencontre aussi bien sous forme encapsulée que non encapsulée. Les souches encapsulées sont identifiées en 6 sérotypes (a à f) sur base des caractéristiques antigéniques des capsules polysaccharidiques. Les organismes porteurs de la capsule du type b (Hib) sont clairement les plus virulentes. Le polysaccharide spécifique du type b est appelé PRP (polyribosyl ribitol phosphate), et les anticorps contre la capsule PRP confèrent une immunité protectrice. L’enfant est relativement protégé pendant les premiers mois de la vie en raison de la présence d’anticorps maternels. Presque tous les individus sont colonisés avec des souches non typables d’ Haemophilus influenzae, tandis que seuls 1 à 5% des personnes non vaccinées sont porteuses asymptomatiques de souche de type b dans le rhinopharynx. La contamination se fait le plus souvent par inhalation (gouttelettes aéroportées ou sécrétions).

Clinique

En l’absence d’anticorps protecteurs anti-PRP, une bactériémie peut survenir lors de la colonisation. Par cette voie, des organes sont atteints à distance, ce qui peut donner naissance à des infections métastatiques. Plus de 90% des infections invasives à Hib se manifestent sous forme de l’un des 6 tableaux cliniques classiques : méningite, pneumonie, épiglottite, septicémie, cellulite et infections ostéoarticulaires.

Epidémiologie

Haemophilus influenzae type b était, avant la mise en place de la vaccination en Flandre (début 1993), le responsable principal des méningites bactériennes chez les enfants âgés de moins de 5 ans (principalement des enfants de moins de 18 mois). L’incidence était alors estimée à 40 à 60 cas pour 100.000 par an. Bien que la couverture vaccinale ne soit pas encore optimale (80-85%), cette incidence est entretemps claire- ment tombée. Les chiffres exacts ne sont pas connus pour la Belgique. Dans des pays avec une couverture vaccinale élevée (> 95%), l’incidence des infections invasives à Hib est tombée à zéro dans un délai court (p.e en Finlande). Ce grand succès est partiellement attribuable à un moindre taux de colonisation de la population par la bactérie, conséquence de la vaccination généralisée des nouveau-nés.

Vaccination

Depuis 1993, plusieurs vaccins Hib conjugués sont disponibles en Belgique.

Neisseria meningitidis

N. meningitidis est une bactérie Gram-négatif dont la capsule et les protéines externes permettent une subdivision en 13 sérogroupes. Sur le plan épidémiologique, les sérogroupes A, B, C, W135 et Y sont les plus importants. Les méningocoques sont retrouvés chez 20 à 25% de la population saine, à l’état uniquement de commensaux des voies aériennes supérieures. La transmission se fait par inhalation de gouttelettes aéroportées.
La plupart des infections à méningocoques sont des accidents isolés, sporadiques. Le risque de portage et d’infection est plus élevé dans des communautés fermées ou semi-fermées (milieux d’accueil des enfants, écoles, internats, casernes, famille, ...). On admet généralement que l’incidence augmente pendant la période hivernale, suivant en cela l’incidence plus élevée des infections des voies respiratoires.

Clinique

Après colonisation des voies respiratoires supérieures, le méningocoque peut rester longtemps présent sans occasionner de symptômes. De cette manière, certains porteurs peuvent construire une immunité. Lorsque ce n’est pas le cas, la bactérie peut atteindre les méninges par voie sanguine. La septicémie à méningocoque est la première phase d’une infection en développement. Chez 30% des patients, un choc septique grave se manifeste (syndrome de Waterhouse-Friedrichsen).
La méningite débute lorsque le méningocoque traverse la barrière hématoméningée et atteint le liquide céphalorachidien. Le liquide céphalorachidien est un milieu de culture exceptionnel pour la croissance des méningocoques ; lors de la migration à partir de la voie sanguine, les bactéries déclencheront rapidement une réaction inflammatoire des méninges. Des infections métastatiques de la peau, des articulations et des poumons peuvent survenir.

Epidémiologie

Depuis l’instauration de la vaccination généralisée contre l’Hib, le méningocoque représente la cause principale de méningites. En Belgique, l’incidence des infections à méningocoques (méningites et septicémies) est calculée sur base des souches que le laboratoire de référence de l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISSP) reçoit. Elle a évolué de 1 cas pour 100.000 habitants en 1991 à 3 cas pour 100.000 habitants en 1999. La mortalité tourne autour de 5 à 10%. La plupart des cas surviennent chez des enfants de moins de 4 ans. Un deuxième pic (il est vrai inférieur à celui que l’on constate chez les jeunes enfants) se manifeste de manière croissante au-delà de l’âge de 10 ans et chez les jeunes adultes.
Au cours des années 90, on a constaté dans l’ensemble du pays, mais principalement en Flandre, une augmentation progressive du nombre d’infections à méningocoques. Au départ, cet accroissement était essentiellement attribuable au sérogroupe B. Depuis peu, on assiste aussi à une hausse du sérogroupe C. En 1999 et 2000, le sérogroupe C était responsable de 30% des infections à méningocoques. Depuis le début 2001, l’évolution est très nette : le nombre de méningites à méningocoques du sérogroupe C augmente progressivement. Ces derniers sont impliqués maintenant, en Flandre, dans 50% des infections. Si pour la plupart des Provinces, ce chiffre atteint 40%, il s’établit même à 65% en Province d’Anvers. L’année dernière, on y dénombrait seulement 7 cas connus de méningite C. Cette année (de janvier à fin octobre), on y compte déjà 63 cas.
Pour l’ensemble de la Flandre, le nombre de cas connus de méningite C est passé de 52 en 2000 (12 mois) à 116 en 2001 (10 mois). Dans certaines parties du territoire flamand, l’incidence flirte avec le seuil épidémique.

Vaccination

Jusque tout récemment, nous ne disposions en Belgique que de vaccins non conjugués à base d’un mélange de polysaccharides capsulaires, respectivement de souches A+C et de souches A, C, W135 et Y (voir tableau 4).
Le sérotype B, qui est le plus fréquent dans les pays occidentaux, est proche parent d’antigènes composant les tissus méningés humains et d’antigènes des groupes sanguins. Cela explique le bas pouvoir immunogène du polysaccharide du groupe B et la difficulté d’intégrer ce sérotype d’une manière effective dans un vaccin contre les méningocoques.
Sous la pression de l’incidence croissante des infections à méningocoques C chez les jeunes enfants dans une série de pays occidentaux, une nouvelle génération de vaccins conjugués contre le méningocoque C a été entre-temps développée et mise récemment sur le marché. Suite à l’incidence croissante des infections à méningocoques (dont environ 40% de sérogroupe C) en Grande Bretagne, un vaste programme de vaccination a été initié en novembre 1999. Il s’est déjà traduit en 2000 par une réduction remarquable du nombre de cas de méningite à méningocoque C parmi les cohortes d’ âges qui avaient été vaccinées (l’incidence de la maladie a chuté de 75%).
En Belgique, le Conseil Supérieur d’Hygiène a recommandé la vaccination pour tous les enfants âgés de 1 à 19 ans (voir Vax Info n° 31 et http://health.fgov.be/CSH_HGR).
Tenant compte de l’incidence croissante du sérotype C, les Communautés française et flamande ont décidé de mettre en place une vaccination généralisée de certaines cohortes d’enfants.

Dr Karel Hoppenbrouwers
Dienst Jeugdgezondheidszorg, K.U.Leuven

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