De mens is het enige reservoir voor de Corynebacterium diphteriae. De belangrijkste transmissiewegen zijn aërogene verspreiding via druppels en rechtstreeks contact met respira- toire secreties of exsudaten van besmette huidlaesies [1].

Difterie in de wereld

Difterie is een wereldwijd verspreide infectieziekte die endemisch blijft in sommige ontwikkelingslanden, met name, in Afrika, Azië en Zuid-Amerika, met af en toe kleine epidemieën. In de westerse wereld daalde sinds de introductie van de algemene vaccinatie van zuigelingen de incidentie van difterie systematisch. Toch zijn enkele beperkte epidemieën in goed gevaccineerde bevolkingsgroepen beschreven, bijvoorbeeld een epidemie in Zweden tussen 1984 en 1986 die echter vooral groepen zoals alcoholici en drugsverslaafden trof [2] [3].
In 1990 kwam difterie weer volop in de belangstelling door berichten over de epidemische toename van het aantal gevallen in landen van de voormalige Sovjet-Unie [4] [5].
De epidemie begon in 1990 in Moskou en verspreidde zich in 1991 naar Oekraïne en tenslotte tussen 1993 en 1994 naar de 13 overige staten van het Gemenebest der Onafhankelijke Staten (GOS). Het aantal difteriegevallen in het GOS steeg van 603 in 1989 tot 47.628 in 1994. Van 1994 tot 1995 steeg het aantal gemelde gevallen nog met 5,2 % van 47.628 tot 50.412. Sinds het begin van de epidemie werden in totaal ongeveer 125.000 difteriegevallen en 4.000 overlijdens gemeld. Deze epidemie wordt gekarakteriseerd door het feit dat 70 % van de zieken 15 jaar of ouder zijn.
Eind 1994 werd een WHO/UNICEF strategie geformuleerd om de difterie-epidemie in het GOS onder controle te brengen. Sleutelelementen in deze strategie zijn: identificatie, isolatie en behandeling van alle gevallen, preventie van secundaire gevallen en verhogen van de immuniteit van de algemene bevolking.

In 1995 daalde het aantal gevallen in de Russische Federatie met 11 %, maar elders in het GOS verdubbelde het aantal gevallen. Recent beginnen de controlemaatregelen toch ook hier vruchten af te werpen: in januari-maart 1996 werden 6.179 gevallen gemeld, een vermindering met 59 % ten opzichte van dezelfde periode in 1995.
De oorzaken voor deze epidemie zijn niet duidelijk. Mogelijke factoren zijn de verminderde vaccinatiecouverture van kinderen, de socio-economische instabiliteit en de verminderde gezondheidsinfrastructuur na het uiteenvallen van de voormalige Sovjet-Unie. Bovendien werden in de beginfase van de epidemie geen adequate controlemaatregelen getroffen en werden in sommige staten van het GOS de routinevaccinaties een tijd stopgezet wegens tekort aan vaccins.

Difterie in België

Grafiek 2 toont het aantal gerapporteerde gevallen in België van 1940 tot en met 1996 [6]. Tot de introductie van veralgemeende vaccinatie van zuigelingen in 1959 was difterie endemisch in België, met af en toe een epidemie zoals in 1943 (tijdens de 2de Wereldoorlog).
Vanaf 1959 wordt het vaccin gratis ter beschikking gesteld door het Ministerie van Volksgezondheid en werd gestart met de algemene vaccinatie van kinderen van 6 maanden tot 10 à 15 jaar [7] [8]. Vaccinatie van volwassenen werd toen ontraden wegens de waargenomen ernstige nevenverschijnselen. Men kan dus stellen dat de meerderheid van de personen die in 1959 ouder waren dan 15 jaar, meer bepaald de huidige 50-plussers, niet werden gevaccineerd tegen difterie.
Na invoering van de veralgemeende vaccinatie daalde de incidentie van difterie snel. Sinds het begin van de jaren ‘80 werd nog slechts 1 geval van difterie gemeld.
Recent werd op basis van een bestaande serotheek van de Vlaamse bevolking (1993-94) de immuunstatus tegen difterie bepaald op 1.679 serumstalen. De studiegroep bestond uit 892 mannen (53 %) en 781 vrouwen (47 %). De gemiddelde leeftijd was 43 jaar [9].
38% van de steekproef is nog beschermd tegen difterie (titer > 0.1 I.E./ml, volgens WGO-normen). Bij 36 % van de onderzochte groep was de difterie-antitoxinetiter ontoereikend (titer < 0.01 I.E./ml) en bij 26 % was de bescherming onzeker (titer > 0.01 en < 0.1 I.E./ml). Na standaardisatie naar de leeftijdsstructuur van de Vlaamse bevolking zijn de resultaten respectievelijk 43, 32 en 25 %.
Analyse in functie van de leeftijd toont dat het aantal beschermde personen daalt met de leeftijd tot 55 jaar. Vanaf die leeftijd is de prevalentie van beschermende antistoffen opnieuw hoger vergeleken met de 2 vorige leeftijdsgroepen (grafiek 3).

In deze trend spelen drie factoren een rol :
– ten eerste het langzaam verdwijnen van antilichamen na vaccinatie waardoor de immuniteit in een populatie in functie van de leeftijd afneemt;
– ten tweede de natuurlijke booste- ring bij elk contact met het infectieus agens;
– ten derde de natuurlijke immuniteit na het oplopen van één of meerdere natuurlijke infecties. Deze laatste twee factoren verklaren waarom de prevalentie van beschermende antistoffentiters hoger is in de oudere leeftijdsgroepen. De lage prevalentie van beschermende antistoffentiters in de leeftijdsgroepen 35-44 en 45-54 jaar wordt verklaard door het langzaam verdwijnen van antilichamen na vaccinatie, en het afnemen van natuurlijke boostering en natuurlijke infectie sinds de introductie van de algemene vaccinatie.

Advies en vaccinatie

Sinds het begin van de jaren ‘90 raadt de WGO aan om reizigers naar de Russische Federatie en Oekraïne een herhalingsinenting toe te dienen [4]. Deze vaccinatie is ook aangewezen voor medisch en paramedisch personeel en voor volwassenen die vaak in nauw contact komen met kinderen in endemische streken en in landen met lagere hygiënische standaard.
Sinds 1995 is er in België een aangepaste dosis (4 I.E. i.p.v. 30 I.E.) op de markt voor volwassenen, in een combinatievaccin met tetanus (Tedivax pro Adulto). Momenteel wordt aanbevolen om bij elke tetanusrappel om de 10 jaar het gecombineerd tetanus-difterievaccin voor volwassenen te gebruiken, op voorwaarde natuurlijk dat eerder een volledige vaccinatie heeft plaatsgehad.
Momenteel wordt nog onderzocht of het toedienen van één herhalingsinenting van difterievaccin bij personen met niet-beschermende antitoxinetiter wel voldoende is om ze te laten seroconverteren tot een beschermende titer voor een periode van 10 jaar.