L’incidence totale des complications est inconnue ; cependant elle est très basse, surtout pour des vaccins. L’utilisation d’une bonne technique est surtout importante pour les jeunes enfants, où le rapport entre les différentes structures anatomiques est très étroit.

1. Technique :

1.1. La longueur de l’aiguille

L’aiguille doit être assez longue pour atteindre le muscle, mais pas trop longue afin d’éviter de toucher les structures neurovasculaires sous-jacentes et l’os.

Cuisse

• nourrissons (< 12 mois) : 15 - 20 mm
• enfants (> 12 mois) : 25-30 mm

Deltoïde

• nourrissons (exceptionnel) : 15 - 20 mm
• enfants : 15-25 mm
• adultes : 25-37,5 mm
  En pratique pour les nourrissons et les enfants, on peut utiliser une aiguille de 25 mm.

Fesse

• nourrissons : tissu musculaire peu développé, principalement tissu graisseux. Les muscles fessiers se développent principalement après 2 ans, avec la marche.
• enfants de 2 à 6 ans : 25 mm ; adultes : 50 mm.
  On doit tenir compte de l’épaisseur particulièrement variable du tissu graisseux sous-cutané. Chez les hommes adultes, la couche de graisse atteint en moyenne 3,5 cm, chez la femme 6 cm. De ce fait, les injections IM chez les adultes aboutissent plus souvent dans le tissu graisseux que dans le muscle. Ceci est une explication possible pour les taux beaucoup plus bas d’anticorps contre l’hépatite B et la rage après injection dans la fesse en comparaison avec une injection dans la partie supérieure du bras (à ma connaissance, il n’y a pas de données pour d’autres antigènes). C’est pourquoi le muscle grand fessier n’est pas indiqué pour la vaccination contre l’hépatite B et la rage (selon les recommandations des Center for Disease Control aux Etats-Unis contre-indiqué pour la vaccination en général).

1.2. Localisation

– Quand on doit donner plusieurs injections intramusculaires, il est important de ne pas administrer de multiples injections dans une même localisation en court laps de temps : une variation entre les lieux d’injection disponibles est strictement nécessaire.
– Une bonne immobilisation de l’enfant pendant l’injection est également importante.

1.3 Site d’injection

1.3.1. Les vaccins à administrer en intra-musculaire

Vaccins auquel un adjuvant est ajouté : notamment diphtérie-tétanos-pertussis, Haemophilus influenzae type b ; hépatite B ; rage ; influenza ; pneumocoques (ou en s-c).

La cuisse
Localisation de choix pour une injection intra-musculaire chez les nourrissons de moins de 12 mois. Deuxième choix chez les enfants.
– Technique
Lieu : quadrant supéro-latéral de la cuisse
Le petit patient est immobi- lisé, couché sur le dos sur la table d’examen (voir fig. 1 et 2).

L’insertion de l’aiguille débute verticalement, avec un angle de 45° avec la surface sous-jacente et selon l’axe longitudinal du membre. Pendant l’injection, on comprime la masse musculaire latérale entre les doigts de la main libre.
– Complication (exceptionnelle) : contracture musculaire
indolore avec limitation de flexion de l’articulation du genou et en conséquence luxation récidivante de la rotule (survient généralement seulement après des injections répétées dans la même région).

La région fessière
A conseiller uniquement chez les enfants au-dessus de l’âge de 2 ans, en cas d’administration de grands volumes, (entre autres des immunoglobulines.)
– Technique
Quadrant supéro-externe : latéralement à une ligne imaginaire qui relie l’épine iliaque supérieure au grand trochanter. Le petit patient est immobilisé couché sur le ventre sur la table d’examen (voir fig. 3).

L’insertion de l’aiguille débute perpendiculairement à la surface sous-jacente, et non-perpendiculairement à la surface de la peau.
– Complication
Atteinte du nerf sciatique avec séquelles possibles neuro-musculaires permanentes (parésie, contracture, trouble de croissance du membre parésié). Probablement uniquement après administration de substances neurotoxiques comme la quinine, la streptomycine...

L’épaule (muscle deltoïde)
Très accessible, cependant masse musculaire limitée chez les nourrissons (< 12 mois) ; pour cette raison, à utiliser seulement lorsque différents vaccins doivent être administrés simultanément,
pour l’un d’entre eux. C’est le lieu d’injection de premier choix chez les enfants (> 12 mois) et chez les adultes (site alternatif : cuisse, fesse).
– Technique
Lieu : à mi-chemin d’une ligne imaginaire entre l’acromion et l’insertion du muscle deltoïde. L’insertion de l’aiguille se fait horizontalement, perpendiculairement à l’axe longitudinal du membre supérieur (voir fig. 4).

– Complications
Contracture musculaire douloureuse. Atteinte du nerf axillaire par une injection dirigée trop dorsalement et vers le bas.

1.3.2. Injections sous-cutanées

Vaccins : rougeole-rubéole-oreillons ; varicelle ; poliomyélite inactivé ; fièvre jaune ; typhoïde inactivé ; méningocoques.
– Technique

• Nourrissons (âgés de moins de 12 mois) : cuisse ; longueur de l’aiguille : 15 mm
• Enfants : deltoïde ; longueur de l’aiguille : 15 à 20 mm

2. Conseils pratiques

2.1. Conseils généraux

– Bien agiter l’ampoule ou le flacon avant d’aspirer dans la seringue.
– Lors de l’usage de seringues disposables, insérer l’aiguille stérile d’un quart de tour sur la seringue, puis seulement enlever l’emballage.
– Lors de la fixation de l’aiguille, tenir la seringue perpendiculairement vers le haut pour éliminer d’éventuelles bulles d’air.
– Lors de l’aspiration hors du flacon, aspirer 0,1 ml de liquide supplémentaire pour enlever les bulles d’air.
– Après l’aspiration, injecter sans délai.
– Faire attention à la date de péremption (sur l’emballage à côté des lettres EX).
– Tendre la peau au site d’injection à l’introduction de l’aiguille (fesse, deltoïde).
– Avant l’injection, déplacer la peau pour éviter un reflux de gouttes.
– Contrôler si l’on n’a pas piqué dans un vaisseau sanguin en tirant le piston, et seulement après vider lentement et complètement la seringue.
– Ne pas retirer l’aiguille pendant l’injection.
– Les vaccins à base de virus (RRO) sont inactivés par l’éther, l’alcool ou les détergents : laisser sécher le liquide désinfectant.

2.2. Réactions possibles

– Syncope : toujours possible (perte de connaissance) ; garder le patient en observation couché à plat pendant 30 minutes.
– Choc seulement après vaccination contre la coqueluche : il s’agit d’un « state of hypotensive unresponsiveness » débutant après minimum 45 minutes ; généralement il y a récupération après quelques minutes à 45 minutes. Eventuellement donner une perfusion de corticostéroïdes.
– Choc anaphylactique : exceptionnel. Donner de l’adrénaline en sous-cutané (concentration 1mg/ml) à la dose de 0,01mg/k . : - 3 mois à 1 an : 0,05 - 0,10 ml ; - 1-2 ans : 0,10 ml ; - 2-6 ans 0,15 - 0,20 ml. Eventuellement, répéter après 30 minutes.

Référence :
MMWR. January 28, 1994/Vol 43/N° RR-1.

Une bibliographie complète est disponible sur demande.