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Peser avantages et inconvénients (II)

publié le jeudi 1er décembre 2011

La sécurité des vaccinations est une question souvent évoquée parmi les personnes hésitant à recourir à cette méthode préventive. La réponse à cette inquiétude se doit d’être nuancée : la recherche du consentement éclairé des citoyens impose une information sérieuse, voire une démarche pédagogique.

Dans cet article, dont la première partie a été publiée dans Vax Info n° 60, nous poursuivrons notre rapide bilan des enjeux actuels de la communication sur la vaccination et des questions les plus fréquentes liées à la sécurité des vaccins.

L’information sur le net

En matière d’informations sur la santé, on trouve tout et n’importe quoi sur Internet. Plusieurs études européennes récentes chiffrent la proportion de la population surfant à la recherche d’informations sur la santé à 50 - 80% de la population, selon les pays. Même pour les internautes considérant qu’Internet n’est pas une source importante d’information, des recherches et lectures fréquentes peuvent influencer les processus décisionnels.
En effet, les recherches psychologiques et comportementales montrent que l’influence de l’information sur les perceptions et comportements n’est pas toujours consciente. Or que lit-on sur Internet à propos de la vaccination ?
Une étude a été menée en 2009, sur base de la recherche sur google.com des termes anglais « vaccination », « vaccines » et « immunization OR immunisation ». Pour les Etats-Unis, 21 des 30 premiers résultats étaient des sites consacrés à la vaccination, dont 5 étaient clairement anti-vaccination. La même recherche sur google.ca mettait en évidence 8 sites anti-vaccination sur les 30 premiers items. Au moins spécifique est la recherche, au plus la probabilité d’aboutir sur un site d’opposants à la vaccination est forte. Ceci signifie que les personnes les moins informées, qui sont donc les plus susceptibles de chercher des informations, utiliseront des termes très généraux qui les conduiront plus souvent vers des sites anti-vaccination.
Une analyse de ces derniers montre des contenus sur l’insécurité des vaccins, évoquant notamment des relations causales supposées entre vaccinations et maladies d’origine inconnue comme la sclérose en plaques, l’autisme, la mort subite du nourrisson, etc. Des arguments continuellement répétés sont l’affaiblissement de l’immunité, l’immunité temporaire ou illusoire, la composition des vaccins qui rend malade, la surcharge du système immunitaire des enfants (surtout avec les vaccins combinés). Parallèlement, des traitements dits plus efficaces que la vaccination, comme l’homéopathie, sont évoqués. Les sites d’opposants à la vaccination sont très interconnectés, permettant ainsi un renforcement mutuel de l’information. La majorité de ces sites font aussi appel à l’émotion, via des histoires d’enfants (appuyées de photos parfois) atteints d’affections et de complications supposées liées à une vaccination. Les témoignages de parents et la mise en place de forums répercutant questions et réponses donnent une vitrine à ces récits de vie, émouvants et respectables certes, mais sans aucune distanciation et apport des nuances et mises au point scientifique indispensables à une réelle information.
Le recours aux médias sociaux comme Facebook et Twitter ouvre encore le champ des possibilités (ainsi un profil anti-vaccination sur Facebook en Nouvelle-Zélande a recueilli près de 14.000 adhérents en avril 2011).
Mais quel est l’impact de visites sur ce type de sites ? Selon les auteurs d’une étude on line [1], même une recherche et une visite sur des sites critiques vis-à-vis de la vaccination peuvent entraîner des changements considérables dans la perception : les risques liés à la vaccination sont majorés et ceux liés à l’abstention réduites. Ces changements persistent encore 5 mois après l’étude initiale.

Comment parler de vaccination à ses patients ?

Une enquête menée en France (Baromètre Santé 2005 -INPES) permet d’approcher les inquiétudes de la population vis-à-vis des vaccins. Dans un contexte de large acceptation de la vaccination (43% des répondants se disent « très favorables » et 47% « plutôt favorables »), on note cependant certaines inquiétudes :
- 10% des répondants réfutent l’affirmation « les vaccins sont testés pour s’assurer qu’ils sont sans risque » et 17% réfutent l’affirmation « un vaccin dangereux serait identifié comme tel lors des essais cliniques »
- 38% pensent qu’ « en se faisant vacciner, il est possible d’attraper une forme grave de la maladie contre laquelle le vaccin est censé protéger »
- 55% se disent d’accord avec l’idée « il est très angoissant de se faire vacciner avec un nouveau vaccin, même s’il a été soigneusement testé ».

Dans un guide destiné aux médecins [2], les auteurs rappellent qu’il s’agit d’abord d’ouvrir un dialogue sur le sujet avec le patient. De manière générale, on peut commencer par explorer ce que sait le patient et son point de vue général sur la vaccination ; on tente de repérer ce qu’il a compris, les réticences et les préoccupations dans ses propos. Si le patient se montre indécis ou peu concerné, une information de type cognitif est utile (caractéristiques des maladies, pourquoi et comment se faire vacciner, avantages et effets indésirables, etc). Si le patient semble réticent, il est utile de lui demander de préciser ses craintes ou ses doutes. On l’aide ainsi à réfléchir et on peut adapter l’information. Si le patient a peur des complications, il est nécessaire de lui donner des données concrètes qui lui permettent de comparer la fréquence et la nature des complications liées d’une part aux maladies, d’autre part aux vaccins.
Nous sommes là dans le contexte de l’entretien motivationnel et de la consultation négociée [3].

Le ton juste

Il est déconseillé d’exagérer les avantages et de minimiser les inconvénients pour convaincre le patient : outre la question de l’honnêteté intellectuelle et une perte éventuelle de crédibilité si le patient s’informe (sur internet par exemple…), cette attitude peut même avoir un effet opposé en renforçant les résistances du patient. Il apparaît [4] que les intentions de vaccination sont moindres lorsqu’on fait appel à la peur ; évoquer les conséquences négatives d’une non vaccination contre la rougeole est moins efficace qu’un message encourageant la protection.
Les nuances dans les énoncés des messages ont une influence réelle. Ainsi, le texte suivant « specific vaccines can indeed produce illness-like symptoms ; however, the complete illness » était proposé avec deux chutes finales « will never appear » (version tranchée) ou « will appear extremely rarely » (version nuancée). La comparaison des effets des deux messages a montré que la version tranchée de négation des risques conduisait paradoxalement à une perception du risque plus forte que la version nuancée.

Pour vos patients :

- La brochure « Vacciner ? Mieux comprendre pour décider. Programme de vaccination de la Communauté française. Edition 2010 » et d’autres dépliants pour vos patients peuvent être téléchargés sur le site de la Communauté française www.sante.cfwb.be
- Le site www.vacc.info donne une information validée et accessible sur les vaccinations recommandées en Belgique.

Essais cliniques et surveillance après commercialisation

Les essais cliniques comportent évidemment un volet d’étude de sécurité du médicament. Les candidats vaccins sont testés préalablement dans de petits groupes de volontaires adultes. Si le profil de sécurité est rassurant, des essais cliniques, randomisés et contrôlés par placebo, permettent de mesurer la fréquence des évènements indésirables et l’efficacité du candidat vaccin.
La comparaison entre groupes contrôles et groupes vaccinés est essentielle lors de ces essais, pour distinguer entre les évènements liés au vaccin et ceux se produisant spontanément dans la population concernée. L’enregistrement est donné sur base de ces évaluations. Cependant, le nombre relativement restreint de patients inclus dans ces essais (quelques milliers voire dizaines de milliers) est insuffisant pour permettre de détecter les évènements rares ou exceptionnels. La surveillance post-commercialisation est indispensable pour relever ces effets indésirables rares, ou n’apparaissant que dans certains sous-groupes de population qui n’étaient pas significativement représentés dans les essais cliniques. Les systèmes de surveillance mis en place sont efficaces et ont permis d’identifier des problèmes ou de rassurer vis-à-vis d’autres.
L’Agence européenne du médica-ment (EMA) a créé un réseau euro-péen des centres de pharmaco-épidémiologie et pharmacovigilance (ENCePP) qui donne des garanties d’assurance de qualité (indépendance, transparence, méthodologie et niveau d’expertise scientifique) aux études d’observation (www.encepp.eu) post-commercialisation.

Vaccins vivants et femmes enceintes

Rappelons d’abord que l’administration de vaccins vivants doit être évitée en cas de grossesse et qu’une contraception efficace est requise pendant le mois suivant la vaccination. Certains vaccins inactivés sont recommandés aux femmes enceintes, comme ceux contre la grippe et la coqueluche (même si ce n’est pas précisé dans la notice). Ils sont administrés généralement au 2ème et 3ème trimestre, mais il n’y a aucune contre-indication à les administrer avant le 1er trimestre.
Une question de sécurité commune aux vaccins vivants est leur effet potentiel sur les femmes enceintes. On doit distinguer d’une part l’administration par mégarde à une femme enceinte, d’autre part le risque de transmission secondaire de la souche de virus vaccinale d’une personne vaccinée à une femme enceinte de son entourage.
Les données relatives à la vaccination accidentelle par le RRO pendant une grossesse sont rassurantes : il n’y a jamais eu de description d’un syndrome de rubéole congénitale. Une telle vaccination ne constitue donc pas une indication d’interruption volontaire de grossesse.
Parmi les femmes enceintes qui ont reçu le vaccin contre la varicelle durant la grossesse ou dans les 3 mois la précédant, on n’a décrit aucun syndrome de varicelle congénitale et aucune augmentation de malformations congénitales.
De même, on n’a jamais décrit d’effets indésirables suite à une vaccination accidentelle contre la fièvre jaune avant le 6ème mois de la grossesse ; il n’y a donc pas lieu de s’inquiéter en pareil cas.
Enfin, on n’a pas montré de transmission de virus atténués vaccinaux à l’entourage d’une personne vaccinée, pour les vaccins RRO, varicelle et fièvre jaune.

(Voir aussi « Grossesse : vacciner la femme enceinte ? Vax Info n° 54 p. 3-5).

Vaccins et sclérose en plaques

Le vaccin contre l’hépatite B a été suspecté d’être associé avec l’apparition de cas de sclérose en plaques ou d’autres maladies autoimmunes.
Cependant, jusqu’à présent, aucune étude épidémiologique n’a établi un lien entre une vaccination contre l’hépatite B et la survenue de SEP chez les enfants. Les cas de SEP apparus dans les suites de l’administration d’une vaccination contre l’hépatite B restent dans les fréquences attendues pour les cas spontanés dans une population non vaccinée.

(voir aussi « SEP après vaccination contre l’hépatite B. Vax Info n° 52 (2008) : 7-8).

Vaccins et diabète (de type 1)

Les études menées n’ont pu démontrer de rapport, notamment avec la vaccination contre le tétanos, la coqueluche, la rubéole, les oreillons et le BCG. Une étude suédoise a montré que des en- fants atteints de diabète de type 1 étaient moins souvent vaccinés contre la rougeole que des enfants non diabéti-ques. Des données de surveillance des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) n’ont pas mis en évidence de risque de diabète de type 1 liés aux vaccins contre la coqueluche (acellulaire ou à cellules entières), le RRO, le vaccin contre l’hépatite B et le vaccin contre la varicelle. L’absence de lien a également été démontré pour le vaccin Hib [5].

L’innocuité du thiomersal

Les vaccins commercialisés en Belgique sont actuellement exempts de ce conservateur.
Celui-ci contient du mercure et est utilisé pour prévenir la contamination bactérienne et mycotique des vaccins depuis les années ’30. En 1999, la FDA aux Etats-Unis signalait que les enfants recevant de multiples vaccins contenant cette substance pouvaient être exposés à des quantités de mercure dépassant les limites recommandées. Cependant, des études ont montré que les concentrations en mercure dans le sang étaient toujours sous le seuil de sécurité. Plusieurs études récentes n’ont pas démontré de dommages liés à la présence de thiomersal dans les vaccins [6].

(voir aussi « Les vaccins concernant du mercure sont sûrs ». Vax Info n°35 (2003) : 6-7

Autres références : [7] [8] [9]

[1C. Betsch et al. The Influence of vaccine-critical websites on perceiving vaccination risks. J Health Psychol 2010 ; 15 : 446-55.

[2Vaccinations. Guide pratique pour le médecin. Version février 2009. INPES.

[3P. Gache et al. L’entretien motivationnel : quelques repères théoriques et quelques exercices pratiques. Revue Médicale Suisse n° 80. http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=31657

[4C. Betsch. Innovations in communication : the internet and the psychology of vaccination decisions. Eurosurveillance, vol 16, issue 17, 28 april 2011. www.eurosurveillance.org

[5Sanford R Kimmel. Vaccine Adverse Events : Separeting Myth from Reality. Am Fam Physician 2002 ; 66:2113-20.

[6Vaccine studies : examine the evidence. Updated november 2010. American Academy of Pediatrics.

[7Smith M ans Woods C. On-time Vaccine Receipt in The First Year Does Not Adversely Affect Neuropsychological Outcomes. Pediatrics. 2010 ; 6 : 1134-1141.

[8Global Advisory Committee on Vaccine Safety. www.who.int/vaccine_safety

[9Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/vaccinesafety/index/html


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