We overlopen hier de belangrijkste nieuwe aanbevelingen.

Vaccins

Momenteel beschikken we over twee types van vaccins :

1. Het 23-valente polysaccharidevaccin (PPV23 – Pneumo23^TM; 23,4 €)
2. Geconjugeerde vaccins
   Het 13-valente conjugaat vaccin (PCV13 - Prevenar 13^TM; 74,55 €) is geregistreerd voor gebruik bij zuigelingen en kinderen vanaf 6 weken tot 18 jaar, en in tweede instantie voor volwassenen vanaf 18 jaar.
   Er bestaat ook een 10-valent conjugaat vaccin (PCV10 - Synflorix^TM; 70,44 €) dat alleen voor kinderen van 6 weken tot 5 jaar geregistreerd is.

Het 23-valente polysaccharidevaccin (PPV23)

PPV23 is een mengsel van kapselpolysacchariden van 23 frequent voorkomende serotypes bij invasieve pneumokokkeninfecties, elk in een dosis van 25 μgr.
PPV23 is geregistreerd ter preventie van pneumonieën of andere systemische infecties veroorzaakt door pneumokokken, waarvan de serotypes in het vaccin zijn opgenomen, en dit bij personen vanaf de leeftijd van twee jaar die een verhoogd risico op een pneumokokkeinfectie hebben.
Er is consistente evidentie van grote retrospectieve case-control en cohortstudies dat PPV23 ongeveer 50 % protectie biedt tegen invasieve pneumokokkeninfecties bij gezonde ouderen tussen 65 en 80 jaar. De beschikbare meta-analyses bevestigen het effect tegen invasieve pneumokokkenziekte bij gezonde volwassenen, maar niet bij kwetsbare ouderen en populaties met een verhoogd risico. Een bescherming tegen niet-bacteriëmische pneumonie werd nooit aangetoond.
Alhoewel niet alle componenten van PPV23 even immunogeen zijn, worden bij gezonde volwassenen en ouderen antistofconcentraties bereikt die tot 5 jaar na toediening afdoende zijn. Bij kwetsbare ouderen en hoogbejaarden (> 80 jaar) en bij patiënten met een immuunstoornis is de antistofrespons lager en dalen de antistofconcentraties sneller. Het vaccin wordt subcutaan of intramusculair toegediend.
De vaccinatie met PPV23 is veilig. Bijwerkingen beperken zich meestal tot lokale gevoeligheid of verharding op de injectieplaats, een koortsig gevoel, vermoeidheid of spieren gewrichtspijn. Na een te vroege hervaccinatie (minder dan 3 jaar tussentijd) werd uitzonderlijk een forsere lokale reactie vermeld. Ze is te wijten aan immuuncomplexvorming. Ernstige of systemische nevenwerkingen zijn zeldzaam.
PPV23 kan gelijktijdig met het griepvaccin toegediend worden.

Het 13-valente conjugaat vaccin (PCV13)

PCV13 is een mengsel van kapselpolysacchariden van 13 frequent voorkomende serotypes, elk in een dosis van 2,2 μgr (4,4 μgr voor kapseltype 6B), gekoppeld aan een dragereiwit waardoor een T-cel afhankelijke immuunrespons wordt bekomen.
PCV13 is geregistreerd voor de actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten, met inbegrip van meningitis en bacteriëmische pneumonie, veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij kinderen van 6 weken tot 18 jaar en bij volwassenen vanaf 18 jaar.
We beschikken momenteel niet over de resultaten van studies om de klinische bescherming door PCV13 bij volwassenen te evalueren. Bij zuigelingen en kinderen werd klinische werkzaamheid van de beschikbare conjugaatvaccins aangetoond in de preventie van invasieve pneumokokkeninfecties, pneumonie en otitis media.
Tevens had vaccinatie met conjugaatvaccins een invloed op keeldragerschap met de vaccin-serotypes, waardoor in de niet gevaccineerde populatie een vermindering van de incidentie van de vaccin-serotypes werd vastgesteld. Een grote prospectieve studie (de CAPITA studie), waarvan de eerste resultaten eind 2013 worden verwacht, bestudeert de effectiviteit van PCV13 in de bescherming tegen community acquired pneumokokkenpneumonie bij volwassenen.
Onderzoek toont aan dat de functionele antistoftiters na vaccinatie met PCV13, al naargelang het kapseltype, vergelijkbaar tot significant hoger zijn dan na vaccinatie met het polysaccharidevaccin en dit bij patiënten ouder dan 50 jaar en patiënten met onderliggende chronische aandoeningen. Bij ouderen met kwetsbaarheid was de antistofrespons geringer. Bij patiënten van 70 jaar of ouder, al dan niet met comorbiditeit, die vroeger gevaccineerd waren met het polysaccharidevaccin, werd een betere antistofrespons bekomen na hervaccinatie met PCV13 dan na hervaccinatie met het polysaccharidevaccin. Hervaccinatie met PCV13 of met PPV23 na vroegere vaccinatie met PCV13 resulteerde in hogere antistoftiters dan deze bekomen na de primovaccinatie.

PCV13 wordt intramusculair toegediend.
De vaccinatie met PCV13 is veilig. Bijwerkingen beperken zich meestal tot lokale gevoeligheid of induratie op de injectieplaats, koortsig gevoel, vermoeidheid of spieren gewrichtspijn. Bijwerkingen waren frequenter bij jongere volwassenen in vergelijking met personen ouder dan 65 jaar. Bijwerkingen waren niet frequenter bij volwassenen die eerder gevaccineerd waren met het conjugaat- of polysaccharidevaccin.

Kinderen

Veralgemeende vaccinatie

Voor de veralgemeende primovaccinatie van zuigelingen stellen de Gemeenschappen sinds september 2011 het 13-valente geconjugeerde vaccin (PCV13) gratis ter beschikking. Dit vaccin wordt toegediend op de leeftijd van 8 en 16 weken, en een rappel op 12 maanden.

Kinderen met verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekte (IPZ)

Drie groepen van patiënten vertonen een verhoogd risico op IPZ. Deze kinderen moeten eerst gevaccineerd worden met het geconjugeerd pneumokokkenvaccin (PCV13). Vervolgens is immunisatie met het polysaccharidevaccin (PPV23) nodig.

1 - Immunocompetente kinderen met de volgende risicofactoren :

• Cochleair implantaat
• Chronische hartziekte (vooral congenitale cyanogene hartziekte, hartfalen, hypertensie met hartcomplicaties)
• Chronische longaandoening (bronchiectasie, mucoviscidose, bronchopulmonale dysplasie, interstitiële longfibrose, neuromusculaire aandoening met gevaar van aspiratie, ernstig astma dat wordt behandeld met systemische steroïden)
• Stofwisselingsziekten
• Lekkage van hersenvocht (na trauma of zware schedeloperatie).

2 - Functionele asplenie, miltdysfunctie (zoals homozygote sikkelcelziekte), of splenectomie

3 - Kinderen met immuuncompromitterende aandoeningen :

• Primaire immuunstoornis.
• Immunosuppressieve therapie [1] en andere verworven immuunsuppressieve aandoeningen met inbegrip van leukemie, neoplasma, lymfoom, transplantatie van een vast orgaan, beenmergtransplantatie en HIV-infectie
• Chronische nierziekte (nefrotisch syndroom, chronisch nierfalen)
• Onvoldoende gecontroleerde diabetes mellitus.

Idealiter moet bij patiënten uit een hoog risicogroep, voor zover gediagnosticeerd voor de leeftijd van 6 maanden, de primaire vaccinatie met een geconjugeerd pneumokokkenvaccin gebaseerd zijn op een 3+1 schema en een booster op de leeftijd van 12 maanden. Ze krijgen dus één extra dosis in vergelijking met gezonde kinderen.

Het vaccinatieschema is afhankelijk van de leeftijd en de vaccinatie-antecedenten.

Tabel 1 Vaccinatieschema 0-18 jaar voor kinderen met verhoogd risico

Volwassenen

Doelgroepen voor pneumokokkenvaccinatie bij volwassenen.

1 - Volwassenen met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie

• Volwassenen met een stoornis van de immuniteit [2]
• Volwassenen met anatomische en/
  of functionele asplenie, sikkelcelziekte disease of een hemoglobinopathie.
• Volwassenen met lek van cerebrospinaal vocht of een cochleair implantaat.

2 - Volwassenen met comorbiditeit

• Chronisch hartlijden
• Chronisch longlijden of rokers
• Chronisch leverlijden of ethylabusus
• Chronisch nierlijden

3 - Gezonde personen van 65 jaar of ouder
In de nieuwe aanbeveling van de HGR combineren sommige vaccinatieschema’s afwisselend het geconjugeerde PCV13 en het polysaccharidevaccin PPV23.

Bijzondere aanbevelingen

Splenectomie

Idealiter krijgen de patiënten hun vaccinatie ten minste 2 tot 6 weken vóór een electieve splenectomie. Indien de splenectomie in een noodtoestand plaatsvindt, mag de eerste vaccindosis worden toegediend vóór ontslag uit het ziekenhuis, idealiter ten minste 14 dagen na de splenectomie om een betere functionele antistofrespons te verkrijgen.
Naast pneumokokkenimmunisatie is een antibioticaprofylaxe aanbevolen voor kinderen met asplenie/miltdysfunctie tot en met de leeftijd van 5 jaar, op voorwaarde dat de vaccinatie volgens schema is verlopen, en dat er zich geen incidenten van IPD voordeden (er moet gesignaleerd worden dat meerdere centra toch aanbevelen om de antibioticaprofylaxe door te geven tot de leeftijd van 18 jaar). Bij oudere kinderen zal de antibioticaprofylaxe in elk geval ten minste 1 tot 2 jaar na de splenectomie gegeven worden.

Herhalingen

Het is aanbevolen om patiënten met functionele asplenie of splenectomie om de 5 jaar opnieuw met PPV23 te immuniseren.

Immunosuppressieve behandeling

De pneumokokkenvaccinatie wordt indien mogelijk best minstens twee weken vóór het begin van de immunosuppressieve behandeling toegediend.
Er wordt tevens aanbevolen om een volledig leeftijdsgebonden pneumokokkenvaccinatieschema te herbeginnen :

• één jaar na een beenmergtransplantatie,
• 6 maanden na transplantatie van een vast orgaan.

Besluit

De vaccinatiegraad van zuigelingen tegen pneumokokken bedraagt in Vlaanderen, in 2012, 96,5% (3 dosissen), en in Wallonië, in 2012, 89,2 % (drie dosissen).
De vaccinatie van personen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkeninfecties wordt daarentegen nog vaak verwaarloosd. Volgens de gezondheidsenquète van het Instituut voor Volksgezondheid uit 2008 was slechts 11% van de risicopopulatie (65 jaar of ouder, 45 jaar of ouder met een chronische aandoening) de voorbije 5 jaar gevaccineerd. In vergelijking met 2004 werd geen stijging van de vaccinatiegraad vastgesteld.

Het geconjugeerde vaccin PCV13 is meer immunogeen vanaf 50 jaar dan het oudere PPV23. Gelet op de kostprijs blijft evenwel de vraag of de kosten opwegen tegen de baten.

De nieuwe aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad, die het geconjugeerde en het polysaccharide vaccin combineren, kunnen een aansporing zijn voor artsen om hun risicopatiënten beter te beschermen.

Bronnen :
– Advies HGR 8757 Kinderen met ver- hoogd risico op invasieve pneumokokken infecties - http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/hgr_8757pneumokindrisico2013.pdf
– Advies HGR 8538 Vaccinatie tegen pneumokokken (kinderen en adolescenten) - http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/publications/factsheetsvaccination/index.htm?fodnlang=nl#.UpX4I-3oF3-
– Advies HGR 8817 Vaccinatie tegen pneu- mokokken (volwassenen) - http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/hgr_8817_pneumokokken_volwassenen.pdf