La coqueluche est une maladie très contagieuse des voies respiratoires, provoquée par Bordetella pertussis. Cette bactérie se transmet par inhalation de microgouttelettes et probablement aussi par les mains. La coqueluche est contagieuse pendant les 3-4 premières semaines de la maladie.
Ni la vaccination ni l’infection ne confèrent une immunité permanente. Les études montrent une diminution, et même une disparition, de l’immunité 5 à 12 ans après la dernière vaccination contre la coqueluche. L’immunité contractée après l’infection n’est pas valable à vie (moins de 20 ans). Les nourrissons de mères qui ont fait la coqueluche ou qui ont été vaccinées durant leur jeunesse ne sont dès lors pas protégés par les anti-corps maternels.
Les adultes présentent souvent des infections atypiques et peuvent ainsi transmettre Bordetella pertussis à des bébés réceptifs. Les parents sont la source d’infection pour près de la moitié des cas de coqueluche touchant des bébés. Chez les enfants, l’infection peut être grave et parfois mortelle. Les bébés partiellement ou non vaccinés courent le risque le plus élevé de complications, d’hospitalisations, voire de décès. Au plus l’enfant est jeune, aux plus graves sont généralement les complications. Plus de 90% de tous les décès par coqueluche en Europe concernent des bébés âgés de moins d’un an.

Epidémiologie

En 2007, en Belgique, l’incidence était de 2,98 cas rapportés par 100.000 habitants, pour tous les groupes d’âge. Près de la moitié des cas (42%) étaient âgés de moins d’un an, 11% entre 1 et 4 ans et 19% entre 5 et 14 ans.
Le nombre de cas confirmés par le laboratoire de référence (UZ-Brussel) en 2009 est en diminution après le pic de 2007 (année au cours de laquelle on a enregistré le plus grand nombre de cas depuis 1990) et est maintenant inférieur au nombre de cas constatés en 2006. Cette baisse peut vraisemblablement être attribuée à l’introduction de la technique PCR dans des laboratoires périphériques dont certains ne font pas partie du réseau des laboratoires vigies.
L’incidence pour la Belgique en 2009 est seulement de 1,45 cas par 100.000 habitants, ce qui est peu en comparaison avec les chiffres rapportés par d’autres pays européens dans le cadre du réseau EUVAC. En effet, au cours des dernières années, une augmentation des cas de coqueluche a été constatée dans divers pays, parmi tous les groupes d’âges ; des épidémies régulières ont également été signalées. Les causes de cet accroissement ne sont pas encore claires.

Diagnostic

Il est essentiel de reconnaître la maladie précisément pour pouvoir la traiter adéquatement. De nombreux virus et bactéries peuvent provoquer un tableau clinique similaire à celui de la coqueluche. Une coqueluche peut survenir concomitamment à une infection à VRS, ce qui peut aggraver le décours clinique.
Le diagnostic est basé principalement sur la clinique, ce qui le rend cependant difficile dans les cas atypiques. L’image clinique est en outre dépendante de l’âge et de l’état vaccinal du patient. Le diagnostic est le mieux établi par une analyse PCR des sécrétions nasopharyngées (prélèvement avec un écouvillon Dacron ou aspiration rhinopharyngée). La sérologie n’est pas utilisée en routine en Belgique.

Coqueluche classique

Elle est surtout rencontrée chez des enfants non vaccinés de 6 mois à 5 ans dans les pays ayant une couverture vaccinale insuffisante. Elle survient en 3 stades.

• Stade catarrhal (1 à 2 semaines)
  La clinique est celle d’un refroidissement banal avec éternuements, fièvre légère et malaise général. Une toux sèche et dure apparaît progressivement, d’abord nocturne.
• Stade paroxystique (2 semaines ou +)
  – Quintes de toux sévères qui peuvent être déclenchés en mangeant et qui sont plus graves la nuit. Elles peuvent être suivies par une inhalation bruyante caractéristique (le chant du coq). Entre les accès de toux, le patient ne paraît souvent pas malade.
  – La toux peut être associée à l’expectoration de mucus clair et collant et à des problèmes respiratoires et une cyanose
  – La toux peut être suivie de vomissements et d’épuisement
• Stade de convalescence (plusieurs semaines)
  Progressivement, les quintes font place à une toux occasionnelle.

Les tableaux atypiques de la coqueluche

Ils expliquent que la maladie ne soit souvent pas, ou tardivement, reconnue.

• Enfants de moins de 6 mois
  Les quintes typiques et l’inhalation bruyante font le plus souvent défaut. Les symptômes suggestifs sont : des accès récidivant d’apnées et la cyanose ; les vomissements et une déshydratation. Une mort subite peut survenir.
• Personnes vaccinées (enfants comme adultes) - 2 à 10 ans après vaccination - Le tableau clinique n’est pas toujours clair. Il n’y a généralement que peu de symptômes : une toux persistante gênante (de plus de 21 jours) est souvent le seul signe.

Traitement

La coqueluche est traitée par antibiotiques, principalement des néomacrolides (azithromycine ou claritromycine). Pendant la grossesse et l’allaitement, on recourt à l’érythromycine.
L’antibiothérapie a pour objectif principal de réduire la période contagieuse et la dissémination de l’infection. L’influence de l’antibiothérapie sur la durée et la gravité de la maladie est incertaine.
L’administration d’antibiotique pendant le stade catarrhal pourrait avoir un effet favorable sur l’évolution de la maladie.
Les antibiotiques ne réduisent pas les quintes de toux, pas plus que les antitussifs. Une hospitalisation peut s’avérer nécessaire en raison des difficultés respiratoires, surtout chez des nourrissons.

Prévenir la contamination

Chaque cas de coqueluche doit être déclaré aussitôt que possible à l’Inspection d’hygiène de la Communauté française (déclaration en ligne sur www.sante.cfwb.be). Une recherche des contacts est indiquée dans l’entourage d’un nourrisson incomplètement ou non vacciné ou dans l’entourage des autres personnes présentant un risque accru d’évolution grave de la coqueluche. Cette enquête est coordonnée par le médecin inspecteur d’hygiène.

• Les enfants atteints de coqueluche res-teront de préférence éloignés de la crèche ou de l’école jusqu’à ce qu’ils aient reçu une antibiothérapie efficace pendant 5 jours. S’ils ne reçoivent pas d’antibiothérapie, ils devront rester à la maison pendant 21 jours à compter du début des symptômes.
• Un cas de suspicion de coqueluche doit éviter tous les contacts avec des enfants de moins d’un an, incomplètement ou non vaccinés, au moins jusqu’à antibiothérapie efficace pendant 5 jours.
• Les enfants incomplètement vaccinés doivent être surveillés jusqu’à 21 jours après le dernier contact avec un enfant infecté, pour détecter le développement de signes respiratoires.
• Lorsqu’un cas de coqueluche est identifié dans une école, la vaccination (primovaccination ou rappel) est proposée aux élèves incomplètement ou non vaccinés et aux proches contacts de l’enfant malade.

Chimioprophylaxie

Le médecin peut prescrire un antibiotique à titre préventif pour les contacts familiaux proches d’un cas lorsque le diagnostic est confirmé par un test de laboratoire ou lorsque un nourrisson incomplètement ou non vacciné est présent dans la famille.
Cette antibiothérapie prophylactique est recommandée chez :
– tous les contacts proches incomplètement ou non vaccinés
– les contacts proches, indépendamment de leur état vaccinal, en présence au sein de la famille d’un enfant âgé de moins d’un an incomplètement ou non vacciné, d’un enfant avec un risque accru de complications ou d’une femme enceinte dans les 3 dernières semaines de sa grossesse.
Le schéma de chimioprophylaxie recommandé est le suivant :

• Azithromycine :
  – adultes : 1 x 500 mg/j pendant 3 jours,
  – enfants (1 à 12 ans) : 10 mg/kg/j pendant 3 jours,
• Claritromycine :
  – adultes : 2 x 500 mg/j pendant 7 jours,
  – enfants (6 mois à 12 ans) : 2 x 7.5 mg/kg/j pendant 7 jours
• Erythromycine :
  – adultes (et femmes enceintes) : 4 x 500 mg/j pendant 7 jours,
  – enfants (0 à 12 ans) : 4 x 10 mg/kg/j pendant 7 jours.

Les données disponibles pour les très jeunes enfants et les femmes enceintes sont plus étoffées pour l’érythromycine et moins pour la claritromycine.

Qui doit être vacciné ?

Le Conseil supérieur de la santé recommande la vaccination des personnes suivantes.

• Nourrissons
  En Belgique, tous les nourrissons sont vaccinés contre la coqueluche aux âges de 8, 12 et 16 semaines, puis à 15 mois, à l’aide d’un vaccin hexavalent (IPV-DTPa-Hib-VHB) qui offre une protection contre 5 autres maladies : polio-myélite, tétanos, diphtérie, infections à Haemophilus influenzae de type B et hépatite B. Il est important de ne pas retarder cette vaccination en raison de la gravité de la coqueluche. Le bébé reste encore réceptif à l’infection jusqu’à 16 semaines, moment où les 3 premières doses ont été administrées.
• Enfants
  L’effet de la vaccination anticoquelucheuse décroît progressivement. Pour cette raison, un rappel de vaccination est donné entre 5 à 7 ans (normalement en 1ère année primaire). Un vaccin tétravalent (DTPa-IPV) est utilisé.
  A l’âge de 14-15 ans, une deuxième dose de rappel est donnée à l’aide d’un vaccin trivalent dTpa (dosage adapté à l’ado-lescent et l’adulte). Tous ces vaccins sont mis gratuitement à la disposition des vaccinateurs.
• Adultes
  Selon le CSS, l’administration d’une dose unique de dTpa est recommandée, quels que soient les antécédents de vac-cination (complète ou incomplète) contre la coqueluche, pour les adultes qui n’ont pas reçu de rappel de dTpa à l’âge de 14 à 16 ans et qui sont en contact avec des nourrissons non ou insuffisamment vac-cinés (< 12 mois). Il s’agit du principe de la vaccination cocoon, à savoir : futurs ou jeunes parents, grands parents et leurs contacts familiaux proches ainsi que le personnel soignant en pédiatrie, mater-nité et dans les milieux d’accueil de la petite enfance et les nourrices de petits enfants.

Cette vaccination peut aussi être conseillée aux gynécologues, pédiatres et médecins généralistes.

Un délai de 1 mois est considéré comme l’intervalle minimum sûr entre la dernière vaccination dT et une nouvelle vaccination dTpa (intervalle établi sur base des données disponibles).

Références :
– Crowcroft. Lancet 2006 ; 367 : 1926-36
– Cornia. N Engl J Med 2007 ; 357 : 14
– Halperin et al. Pediatr Infect Dis J 2006 ;25:195-200
– Scheifele et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ;24(12) : 1059-1066
– Beytout et al. Hum Vaccines 2009 ;5(5) : 315-321.
– EUVAC-NET pertussis - Rohani et al. Science 2010 ; 330 : 982
– ACIP recommendations MMWR May 30, 2008 / 57 (04) ;1-47,51
– Forsyth KD, Wirsing von Konig C-H, Tan T, Caro J, Plotkin S. Vaccine 2007 ; 25 : 2634-2642-The Sanford Guide to Antimi-crobial Therapy 21st Edition of the Belgian/Luxembourg Version 2010-2011
– Recommandations du Conseil Supérieur de la santé